Кардіологія та кардіохірургія

Клінічна школа з питань артеріальної гіпертензії: коморбідність і супутні стани

Автори:
08.10.2020

Клінічна школа з питань артеріальної гіпертензії: коморбідність і супутні стани8-9 липня в Києві в режимі онлайн відбулася конференція за сприяння Всеукраїнської асоціації кардіологів України, ДУ Національний науковий центр «Інститут кардіології ім. М.Д. Стражеска» НАМН України», Громадської організації «Всеукраїнська асоціація дослідників України». У рамках заходу кардіологи, ендокринологи та лікарі суміжних спеціальностей мали можливість ознайомитися з практичними аспектами діагностики й лікування артеріальної гіпертензії (АГ) та коморбідних станів, базуючись на найновітніших рекомендаціях міжнародних спільнот і результатах контрольованих клінічних досліджень. Протягом двох днів спеціалісти обговорювали проблемні питання лікування пацієнтів з АГ і найпоширенішими супутніми патологіями (ішемічна хвороба серця (ІХС), цереброваскулярні захворювання, цукровий діабет, хронічна хвороба нирок тощо), провели цікаві майстер-класи, розглянули безліч практичних клінічних випадків. Темою однієї з доповідей, яку було представлено акушером-гінекологом, доктором медичних наук, професором Юлією Володимирівною Давидовою, стала профілактика гіпертензивних розладів у жінок в активному фертильному віці як запорука успіху у віддаленому періоді життя.

АГ визнано фактором ризику розвитку серцево-­судинних захворювань (ССЗ) у всьому світі. У молодшому віці підвищений рівень артеріального тиску (АТ) частіше спостерігається в чоловіків, аніж у жінок, але ця тенденція поступово змінюється після 50-річного віку. Підвищена активність симпатичної нервової системи в жінок похилого віку є важливим фактором посилення поширеності гіпер­тензії після менопаузи. У жінок із гіпертонічною хворобою (ГХ) частіше розвиваються жорсткість артерій, серцева недостатність зі збереженою фракцією викиду (HFpEF), фібриляція передсердь і деменція в старшому віці (порівняно з чоловіками з ГХ). Також у жінок менший діаметр артеріальної системи, тому аневризми аорти мають тенденцію до розриву при менших розмірах.

АГ упродовж життя жінки може спостерігатися під час вагітності, менопаузи, в дитинстві, підлітковому та старшому віці. У підлітків, батьки яких страждають на АГ, утричі більший ризик виникнення гіпертензії. Серед жінок мігрень спостерігається в 3-4 рази час­тіше, ніж у чоловіків: у 15% випадків це трап­ляється в період менструації. Наявність ­мігрені пов’язана з вищим сімейним ризиком ССЗ, більшою сприйнятливістю до запалення та розвитком передчасної гіпертензії. У сучасній дитячій гінекології діагноз АГ і супутньої мігрені з аурою є прямим протипоказанням до призначення оральних контрацептивів. Основні причини АГ у дітей і підлітків відомі у 85% випадків: фібро­м’язова дисплазія, коарктація аорти, первинний гіперальдостеронізм, синдром Тернера.

АГ може виникати й у жінок репродуктивного віку. На сьогодні немає доказів того, що жінки, котрі лікують безпліддя, мають вищий ризик розвитку гіпертензії, хоча стимуляція яєчників у безплідних жінок активізує ­ренін-ангіотензин-альдостеронову систему. У рамках ініціативи жіночого здоров’я (WHI) встановлено, що звичне невиношування пов’язане з вищим ризиком гіпертензії. Гіпертензивні розлади вагітності, зокрема прееклампсія, визнані важливими факторами ризику в жінок, які зумовлюють подвоєне збільшення ризику виникнення ІХС і вчетверо підвищений ризик виникнення гіпертензії. 40% жінок, які перенесли тяжку прееклампсію, мають установлений діагноз АГ у віці до 40 років. Натомість до 10% жінок мали гіпертензивні розлади відразу після розродження.

У 2018 р. було опубліковано нові рекомендації Європейського товариства кардіологів та Європейського товариства гіпертензії (ESC/ESH) із діагностики гестаційних гіпер­тензивних ускладнень, у яких зазначено, що на етапі діагностичного пошуку важливо проводити спостереження деяких клінічних параметрів: співвідношення альбуміну до креатиніну, що становить <30 мг/ммоль, стаціонарний моніторинг стану при концентрації білка в сечі >2 г/л, обов’язкове виконання ультра­звукового дослідження наднирників, визначення рівня метанефринів у плазмі крові та сечі, доплерографія маткових артерій після 20-го тижня вагітності, відношення розчинної fms-подібної тирозинкінази-1 до плацентарного фактора росту (sFIt-11/PIGF) <38.

Високий ризик прееклампсії виникає, якщо АГ спостерігалася під час попередньої вагітності чи якщо пацієнтка страждає на хронічну хворобу нирок, автоімунні захворювання, діабет 1 чи 2 типу, ГХ; таким жінкам доцільно призначати ацетилсаліцилову кислоту дозою 100-150 мг із 12-го по 36-й тиждень вагітності.

У 2020 р. у Британському медичному журналі була оприлюднена публікація, котра стосується кардіоваскулярних ризиків у жінок як предикторів передчасних пологів. Так, ­гіпертензія та діабет, а також загальний рівень холестерину й ліпопротеїнів низької щільності асоціюються з підвищеним ризиком передчасних пологів, зокрема ранніх. Помір­ний ризик виникає під час першої вагітності, якщо вік жінки становить понад 40 років, інтервал вагітності >10 років, індекс маси тіла >35 кг/м2 під час першого відвідування, є сімейний анам­нез прееклампсії, багатоплідна вагітність. Ці факти свідчать про потенційний проатерогенний профіль, який розпочинається до й під час вагітності та продовжується після пологів у жінки, котра належить до групи ризику подальшого прогресування ССЗ. Зважаючи на фактори ризику ССЗ, а також асоціації, виявлені між гіпертензією та діабетом, для загрози передчасних пологів, планується створення шкали ризику передчасних пологів. Окрім того, отримані дані підкріплюють постійну клінічну потребу в інтеграції оцінки акушерських і серцево-­судинних ризиків у континуумі охорони здоров’я в жінок (Rоhlfing A.B. et al., 2020). Перипартальний період є ідеальним вікном можливостей для виявлення гіпертензивних ускладнень і відповідних втручань у жінок, які належать до групи ризику. Виявлення та профілактика хронічних захворювань під час вагітності та після пологів вважаються дуже впливовими, а раннє розпізнавання факторів ризику ССЗ у жінок може допомогти виявити групу ризику передчасних пологів. Доведено, що лише агресивна модифікація факторів ризику, своєчасні протидія та діагностика є обґрунтованими й можуть запобігти передчасним пологам як у цій, так і в наступних вагітностях.

Скринінг І триместру має базуватися на якісній оцінці факторів ризику, вимірюванні середнього АТ, визначенні плацентарного індексу маткової артерії, PIGF і проведенні профілактики за допомогою ацетилсаліцилової ­кислоти упродовж 11-14+6 днів до 36-го тижня вагітності. Якщо жінка отримує мало кальцію з їжею (<800 мг/добу), необхідно заміщувати його препаратами кальцію (1,5-2 г/добу в пере­рахунку на елементарний кальцій). Коли виявлені зміни в матковій артерії, рівні PIGF і всі передумови для ускладнень уже сформовані, допомогти можна лише шляхом виявлення ранніх ознак критичного ураження органів-­мішеней (гломерулярного апарату – протеїнурія, судин – підвищення АТ, аспартат­амінотрансферази, аланінамінотрансферази, лужної фосфатази, тромбоцитопенія, гемоліз – ураження печінки) (International Journal of Obstetrics & Gynaecology, 2019). Найкращі передумови запобігання розвитку тяжкої прееклампсії створюються ще на преконцепційному рівні формування плодового яйця. Покращити прогноз розвитку АГ у майбутньому на цьому етапі можливо за допомогою призначення полівітамінів, мікро­елементів, зокрема вітаміну D і кальцію. У китайських дослідженнях було показано, що частота пре­еклампсії при своєчасному проведенні вітаміно­профілактики знижується вдвічі. За відсутності прийому аргініну, фолієвої кислоти для зниження рівня гомоцистеїну створюються всі умови для розвитку прееклампсії; процес є незворотним (рис.).

Клінічна школа з питань артеріальної гіпертензії: коморбідність і супутні стани

На етапі менопаузи високий ризик гіпер­тензії та збільшення АТ спостерігається в пацієнток, які мають у анамнезі вищі концентрації в сироватці ендогенного Е2 (естрадіолу), загального та біодоступного Т (тестостерону), ДГЕА (дегідроепіандростерону) й нижча концентрація СЗГ (секс-зв’язувального глобуліну). Асоціація гіпертензії з Е2, Т і ДГЕА переважно пояснювалася ожирінням. Натомість асоціація АГ із СЗГ не залежала від ожиріння, резистентності до інсуліну та системного запалення.

Профілактика гіпертензії полягає в зменшенні маси тіла, веденні активного способу життя, модифікації харчування, що в 50% випадків дає змогу знизити серцево-судинні ризики. Преконцепційна профілактика – створення умов для здорового старту життя майбутньої мами. Для цього лікарям необхідно виділити основні групи ризику розвитку прееклампсії, групу жінок зі звичним невиношуванням вагітності, зі вродженими чи набутими тромбо­філіями, з тяжкою соматичною патологією (ССЗ, системний червоний вовчак, феохромоцитома) та контролювати активність конкретної патології. Активна профілактика АГ допоможе ефективно здійснити прегравідарну підготовку та створити умови для соматичного благополуччя матері й дитини.

Стратегія лікування симптоматичної АГ підбирається для кожної жінки індивідуально. Комбінація двох-трьох ліків у помірній дозі часто є ефективнішою з меншою кількістю побічних ефектів, аніж монотерапія високими дозами. У жінок із перименопаузою та ГХ і швидким підвищенням частоти серцевих скорочень під час фізичних навантажень комбінація інгібітора ангіотензинперетворювального ферменту чи блокатора рецепторів ангіотензину із селективним β-блокатором може бути доречнішою.

Отже, профілактика АГ у фертильному віці відіграє ключову роль у запобіганні розвитку захворювань, ускладнень або супутніх станів надалі, на прегравідарному етапі життя. Правильна концепція зниження АТ – запорука успішної вагітності та нормальних пологів.

Підготувала Христина Воськало

Медична газета «Здоров’я України 21 сторіччя» № 16 (485), 2020 р.

Матеріали по темі

Авторы: G. Hindricks, T. Potpara, N. Dagres і співавт. 01.11.2020 Стаття у форматі PDF Складність фібриляції передсердь (ФП) як захворювання зумовлює важливість багатогранного та мультидисциплінарного підходу до ведення пацієнтів із таким станом й активного їх залучення до контролю хвороби. Протягом останніх років у діагностиці та лікуванні ФП відбувся значний прогрес, який відображено в цьому виданні рекомендацій. Основні поняття ФП являє собою надшлуночкову тахіаритмію з некоординованою електричною активністю передсердь та їх неефективними […]

01.11.2020 Стаття у форматі PDF Фібриляція передсердь (ФП) є найпоширенішою стійкою аритмією, в Європі та США її діагностують у кожного четвертого дорослого середнього віку. На відміну від шлуночкових аритмій ФП безпосередньо не загрожує життю. Проте гострі порушення гемодинаміки, спричинені ФП, а також мозковий інсульт й інші тромбоемболічні ускладнення є причиною госпіталізацій, інвалідизації та смерті пацієнтів. […]

Авторы: Ю.В. Марушко, д. мед. н., професор, завідувач кафедри педіатрії післядипломної освіти, Т.В. Гищак, д. мед. н., професор кафедри педіатрії післядипломної освіти, Національний медичний університет імені О.О. Богомольця, м. Київ 01.11.2020 Велоергометрія – одна з основних навантажувальних проб у кардіології, що дозволяє оцінити толерантність до фізичного навантаження і виявити патологічні зміни серцево-судинної системи, які виникають при фізичному навантаженні. Толерантність до фізичного навантаження, або фізична працездатність, є сумарним показником фізіологічних можливостей […]

23.10.2020 Стаття у форматі PDF Артеріальна гіпертензія (АГ) лишається провідною причиною смерті в усьому світі. Поширеність АГ та її вплив на серцево-судинну (СС) захворюваність і смертність продовжує зростати. Для зменшення глобального тягаря підвищення артеріального тиску (АТ) Міжнародне товариство з артеріальної гіпертензії (ISH) 2020 року розробило практичну настанову щодо лікування АГ у дорослих хворих віком від […]

22.10.2020 Стаття у форматі PDF Атеросклероз – ​складний хронічний процес, в основі якого лежать надмірна запальна відповідь та накопичення ліпідів. На сьогодні існують три основні підходи до ведення осіб з атеросклеротичною ішемічною хворобою серця (ІХС): медикаментозне лікування, черезшкірне коронарне втручання (ЧКВ) та аортокоронарне шунтування (АКШ). X. Wang et al. провели дослід­жен­ня з метою вивчення ефективності […]

21.10.2020 У 2019 р. Європейське товариство кардіологів (ESC) спільно з Європейським респіраторним товариством (ERS) розробило оновлені методичні рекомендації з діагностики та лікування гострої тромбоемболії легеневої артерії (ТЕЛА). У документі узагальнено сучасні наукові докази з метою надання допомоги лікарям у виборі найкращих терапевтичних стратегій для пацієнтів із ТЕЛА в конкретній клінічній ситуації. Впродовж останніх років ESC […]

02.10.2020 Как известно, курение является модифицируемым фактором риска развития сахарного диабета 2 типа, сердечно-сосудистых заболеваний, злокачественных новообразований и нарушений репродуктивного здоровья. Главную роль в борьбе с курением играет врач общей практики, который обязан информировать пациента о последствиях воздействия табачного дыма на организм и оказывать помощь в прекращении курения. В настоящее время взаимоотношения врача и курящего пациента регламентируются […]

Авторы: Ю.В. Марушко, д. мед. н., професор, завідувач кафедри педіатрії післядипломної освіти, Т.В. Гищак, д. мед. н.,професор кафедри педіатрії післядипломної освіти, Національний медичний університет імені О.О. Богомольця, м. Київ 29.07.2020 Сьогодні у педіатричній практиці широко використовується метод добового моніторингу артеріального тиску (ДМАТ) для оцінки добового ритму артеріального тиску (АТ) із застосуванням переносних моніторів. Він рекомендований європейськими [1] та американськими кардіологічними товариствами [2] для підтвердження гіпертензії у дітей до початку […]

20.07.2020 Огляд оновлених рекомендацій Європейського товариства кардіологів В умовах пандемії, спричиненої коронавірусною інфекцією, особливо вразливими є пацієнти  із серцево-судинними захворюваннями, зокрема з порушеннями серцевого ритму. Крім того, сама інфекція SARS-CoV-2 часто є тригером розвитку аритмії. Особливо чітко це проявляється в разі тяжкого перебігу COVID-19. Так, поширеність аритмій у хворих, які перебувають у відділеннях реанімації та інтенсивної терапії, істотно перевищує відповідний показник в інших пацієнтів у стаціонарі (44,4 та 6,9% […]

Авторы: фахівець із розробки лікарських засобів, кандидат хімічних наук Анатолій Севастянович Шаламай і науковий керівник відділення реанімації та інтенсивної терапії ДУ «Національний науковий центр «Інститут кардіології ім. М.Д. Стражеска» НАМН України» (м. Київ), член-кореспондент НАМН України, доктор медичних наук, професор Олександр Миколайович Пархоменко 08.07.2020 Стаття в форматі PDF Пандемія коронавірусної хвороби (COVID-19), поза сумнівом, є […]