Сучасний підхід до корекції порушень моторно-евакуаторної функції травного каналу

Автори:
wm
Автори:
Сучасний підхід до корекції порушень моторно-евакуаторної функції травного каналу
18.03.2018

 

Сучасний підхід до корекції порушень моторно-евакуаторної функції травного каналуНа сьогодні доведено, що велика кількість захворювань супроводжується порушенням моторної функції травного каналу. Практично всі органічні хвороби органів травлення (гастрит/дуоденіт, пептична виразка, гастроезофагеальна рефлюксна хвороба (ГЕРХ), хронічний панкреатит, злоякісні новоутворення) та переважна більшість неорганічної патології травної системи (функціональна диспепсія (ФД), синдром подразненого кишечнику – СПК) супроводжуються зниженням або прискоренням моторної активності травного каналу [1].

В одних випадках моторні порушення визначатимуть характер клінічних ознак, в інших – будуть другорядними, однак наявні практично завжди. Власне, це закономірно, оскільки характер моторики перебуває в тісному зв’язку зі станом органів травлення, а також під контролем нервових та гуморальних механізмів вищого рівня. Такі симптоми гастроентерологічних захворювань, як відрижка, печія, нудота, блювання, втрата апетиту, відчуття раннього насичення, тяжкість в епігастрії, здуття живота, виникають унаслідок порушень моторики. При ендоскопічному дослідженні моторні порушення виявляють у 18-50% обстежених [6].

Диспепсичні симптоми (біль і неприємні відчуття, що виникають у животі під час їди або в різний час після неї; метеоризм, порушення випорожнень) мають місце приблизно у 20-45% населення Європи та Америки. Але лише в 33-40% випадків виявляють захворювання, що пояснюють органічну природу цих симптомів, натомість у 60-67% – діагностують ФД. Загалом на диспепсичні прояви страждають від 25 до 40% осіб у популяції, а кількість звернень зі скаргами на диспепсію становить близько 5-7% від усіх звернень до лікарів первинної допомоги [6].

Прикладом стану, який супроводжується синдромом диспепсії, може бути ГЕРХ – одна з найпоширеніших патологій у структурі кислотозалежних захворювань. Згідно з результатами статистичних досліджень, проведених у різних країнах, ГЕРХ діагностують у 10-40% дорослого населення, причому захворюваність на ГЕРХ невпинно зростає [3]. В Україні на ГЕРХ страждає 10-15% дорослого населення [4].

Одним з механізмів виникнення постпрандіальних рефлюксів і печії є порушення моторної функції шлунка, коли їжа погано перемішується з його вмістом, унаслідок чого формується шар кислоти безпосередньо біля кардії, так звана кислотна кишеня. Власне, підвищена кислотність, жовчні кислоти шлункового вмісту і наявна тривалий час кислотна кишеня призводять не тільки до розвитку печії, а й до появи симптомів диспепсії. При цьому характерна для ФД скарга на тяжкість в епігастрії після їди зустрічається у хворих на ГЕРХ навіть частіше, ніж її класичний симптом – печія. Для багатьох пацієнтів диспепсія і гастроезофагеальний рефлюкс взаємопов’язані [3].

Згідно з літературними даними в пацієнтів з неерозивною формою ГЕРХ спостерігаються більша поширеність симптомів диспепсії і гірша відповідь на терапію лише інгібіторами протонної помпи (ІПП) порівняно з відповідними показниками в осіб з ерозивним езофагітом [7]. Інші дослідження виявили часте поєднання ФД, ГЕРХ і СПК з високою поширеністю диспепсії [9]. Також встановлено, що у віковій групі до 60 років ГЕРХ часто поєднується з хронічним панкреатитом (34%), стеатозом печінки (21,6%), пептичною виразкою в анамнезі (18,9%), хронічним холециститом (16,6%), які можуть супроводжуватися симптомами диспепсії [3].

Лікування ГЕРХ має бути спрямоване на зменшення рефлюксу, зниження негативних властивостей рефлюктату, покращення стравохідного кліренсу і захист слизової оболонки стравоходу. Незважаючи на широкий спектр етіопатогенетичних ланок формування ГЕРХ, провідним напрямом у лікуванні типових й атипових форм захворювання та його ускладнень визнано кислотосупресивну терапію. Одними з найефективніших антисекреторних препаратів для лікування хворих на ГЕРХ є ІПП. Тривалість терапії залежить від ступеня ушкодження слизової оболонки стравоходу [10]. Так, за множинних ерозій стравоходу (стадії B-D за Лос-Анджелеською класифікацією), а також за наявності ускладнень ГЕРХ курс лікування має бути щонайменше 8 тиж. Однак підвищення ефективності лікування ГЕРХ кислотосупресивними засобами за рахунок збільшення дозування препарату і тривалості терапії призводить до появи небажаних явищ, зумовлених тривалою кислотосупресією, як-от порушення всмоктування кальцію, заліза і цинку. Також відомо, що кислотосупресивна терапія не усуває порушень моторно-евакуаторної функції органів езофагогастродуоденальної і жовчовидільної систем, гіперчутливість стравоходу і цитотоксичний вплив на слизову оболонку стравоходу компонентів рефлюктату. Недостатня ефективність антисекреторних препаратів у пацієнтів із симптомами ГЕРХ також пов’язана з порушенням очищення (кліренсу) стравоходу від агресивних складників рефлюктату, збільшенням тривалості його негативного впливу на стравохід [3].

Таким чином, сучасні погляди на органічні захворювання стравоходу, шлунка та дванадцятипалої кишки (пептична виразка, ГЕРХ, пухлини, жовчнокам’яна хвороба, хронічний панкреатит) передбачають призначення як кислотосупресивної фармакотерапії, так і препаратів, дія яких спрямована на відновлення моторно-евакуаторної функції цих органів.

У низці робіт показано, що ефективність та безпека медикаментозного лікування диспепсичних проявів збільшуються при одночасному застосуванні ІПП і прокінетиків. Раціональним вибором є використання комбінацій кислотосупресивного препарату з доведеною ефективністю та безпечного прокінетика (наприклад, селективного блокатора дофамінових рецепторів домперидону), бажано з повільним вивільненням, що забезпечило б адекватну терапевтичну концентрацію діючої речовини протягом 12-24 год [5, 8, 11]. На фармацевтичному ринку України представлений комбінований препарат Лімзер виробництва компанії «Мега». Одна капсула препарату Лімзер містить 0,02 г омепразолу в кишковорозчинних гранулах та 0,03 г домперидону в особливій формі випуску – гранули з пролонгованим вивільненням (форма SR). Завдяки використанню форми SR забезпечується достатня терапевтична концентрація домперидону протягом тривалого часу, що дозволяє застосовувати Лімзер 1 раз на добу (рекомендується прийом ліків за 15-30 хв до їди).

Метою дослідження було проаналізувати результати лікування пацієнтів з ГЕРХ та хронічним гастритом/дуоденітом комбінованим препаратом Лімзер за показниками динаміки клінічної картини та вмістом іонів кальцію в слині і шлунковому соку.

Матеріали і методи

Проведено комплексне обстеження 33 хворих (неерозивна форма ГЕРХ мала місце в 11 осіб, ерозивна форма ГЕРХ – у 7 пацієнтів, хронічний гастрит/дуоденіт – у 15 учасників). Усім хворим до та після лікування проводили анкетування за допомогою модифікованої анкети Лікерта, ендоскопію верхніх відділів шлунково-кишкового каналу, визначення вмісту іонів кальцію в слині та шлунковому соку.

Відбір слини здійснювався натще, після полоскання ротової порожнини дистильованою водою. Відбір шлункового соку проводився під час ендоскопічного обстеження пацієнтів за допомогою електровідсмоктувача. Уміст кальцію в слині та шлунковому соку вимірювали за допомогою кальційчутливого барвника арсеназо ІІІ. Нормальні значення рівня кальцію в слині та шлунковому соку людини встановлені за даними 22 практично здорових добровольців. У дослідження не включали пацієнтів із захворюваннями ротової порожнини.

Усі пацієнти отримували препарат Лімзер по 1 капсулі на добу за 15-30 хв до їди протягом 3-4 тиж.

Результати та обговорення

Сучасний підхід до корекції порушень моторно-евакуаторної функції травного каналуІнтенсивність і частота клінічних проявів до лікування були різноманітними. Скарги могли виникати натщесерце, після прийому їжі, або навпаки, зменшувалися після їди. Дані стосовно динаміки клінічних проявів наведено в таблиці. Основною скаргою хворих на ГЕРХ була печія (88,9% випадків), 72,2% пацієнтів мали регургітацію кислим, 83,3% учасників постійно відчували неприємний кислий присмак у роті. Пацієнти з гастритом/дуоденітом скаржилися на біль в епігастральній ділянці різної інтенсивності (100%), на гіркий присмак у роті нарікали 33,3% хворих.

Як видно з таблиці, через 7 днів від початку прийому препарату скарги на печію зберігалися лише в 3 (16,7%) пацієнтів з ГЕРХ, ще двоє осіб скаржилися на незначну регургітацію кислим і неприємний присмак у роті. Однак після завершення лікування (через 4 тиж) у хворих були повністю відсутні клінічні прояви ГЕРХ. У пацієнтів з гастритом/дуоденітом болі в епігастральній ділянці через 7 днів від початку терапії відзначалися в 5 (33,3%) випадках. На гіркий присмак у роті хворі перестали скаржитися вже на 7-й день від початку лікування. Після завершення терапії (через 3 тиж) пацієнти не висловлювали жодних скарг.

! Отримані результати свідчать про те, що комбінований препарат Лімзер є ефективним у лікуванні хворих на ГЕРХ і гастрит/дуоденіт. Пацієнти відзначали добру переносимість препарату та швидке усунення диспепсичних скарг. Побічних дій, пов’язаних з прийомом препарату, не виявлено. Таким чином, Лімзер сприяє як ефективному пригніченню секреції соляної кислоти, так і нормалізації перистальтики шлунка й прискоренню евакуації шлункового вмісту до дванадцятипалої кишки; при цьому прийом препарату в режимі один раз на добу покращує комплаєнс пацієнтів.

У попередніх дослідженнях було встановлено статистично достовірне зниження рівня іонізованого кальцію в слині у хворих на ГЕРХ порівняно з відповідним показником у здорових осіб [2]. Тому актуальним є вивчення змін концентрації кальцію в слині та шлунковому соку до і після лікування комбінованим препаратом, що дозволить диференційовано підходити до діагностики та лікування таких пацієнтів.

Встановлено, що в пацієнтів з ГЕРХ достовірно знижується рівень іонізованого кальцію в слині (до 0,28 ммоль/л у групі з ерозивною формою ГЕРХ і до 0,43 ммоль/л серед осіб з неерозивною ГЕРХ проти 1,03 ммоль/л у контролі) та шлунковому соку (до 0,17 ммоль/л у групі з ерозивною формою ГЕРХ і до 0,36 ммоль/л серед осіб з неерозивною ГЕРХ проти 1,19 ммоль/л у контролі; р<0,05). Виявлено, що для інтенсивності такої зміни характерний прямопропорційний зв’язок зі ступенем патологічних змін у стравоході.

Встановлено, що серед пацієнтів з гастритом/дуоденітом рівень іонізованого кальцію в слині також достовірно був зниженим і становив 0,64 ммоль/л, а в шлунковому соку – 0,83 ммоль/л.

! Отже, визначення рівня іонізованого кальцію слини та шлункового соку з виведенням коефіцієнту їх співвідношення дозволяє диференціювати ГЕРХ і гастрит/дуоденіт.

Після проведеного лікування встановлено достовірне підвищення вмісту іонізованого кальцію в слині у пацієнтів обох груп. Таким чином, динаміка показників кальцію слини може бути ефективним неінвазивним методом оцінки лікування ГЕРХ, гастриту/дуоденіту.

Висновки

  1. Лімзер виявив позитивний клінічний ефект без побічних впливів як у хворих на ГЕРХ, так і в пацієнтів з гастритом/дуоденітом.
  2. Визначення концентрації іонізованого кальцію слини та шлункового соку з виведенням коефіцієнту їх співвідношення може бути як важливим скринінговим методом ранньої діагностики, так і надійним оціночним показником ефективності фармакотерапії.

 

Список літератури знаходиться в редакції.

Стаття у форматі PDF

Медична газета «Здоров’я України 21 сторіччя» № 4 (425), лютий 2018 р.

Матеріали по темі

Авторы: С.М. Ткач, д. мед. н., профессор, Украинский научно-практический центр эндокринной хирургии, трансплантации эндокринных органов и тканей МЗ Украины, г. Киев 03.11.2020 Статья в формате PDF Под понятием «диарея» обычно рассматривается учащенное опорожнение кишечника (как правило, чаще 4 раз в день) с изменением характера каловых масс.  Критериями диареи является стойкое повышение содержания жидкости в испражнениях с 60-75% до 85-90% или увеличение их массы – до более 200 г в сутки на фоне западной […]

Авторы: О. Шайтофф(1), д. мед. н., А.С. Чіфу(2), д. мед. н., Дж.Д. Ніфоратос(3), д. мед. н., (1) Жіноча лікарня Брігама, м. Бостон, Массачусетс; (2) Університет Чикаго, м. Чикаго, Іллінойс; (3) Лікарня Джонса Хопкінса, м. Балтімор, Меріленд, США 27.10.2020 Автори даного гайдлайну зосередили свою увагу на рекомендаціях, які дозволять покращити якість допомоги у пацієнтів із гострим панкреатитом і зменшити ризики […]

Авторы: T.B. Gardner, D.G. Adler, C.E. Forsmark і співавт. 09.10.2020 Історично хронічний панкреатит (ХП) визначали як незворотний запальний стан підшлункової залози (ПЗ), що спричиняє екзо- й ендокринну дисфункцію різного ступеня вираженості. Проте нещодавно парадигма змінилася й акцент у діагностиці змістився на раннє виявлення патологічного процесу, що лежить в основі цього захворювання, а в лікуванні – […]

09.10.2020 Стаття у форматі PDF Організм людини споконвіку перебуває в тісному симбіозі з кишковою мікрофлорою. Мікробіом людського кишечнику являє собою унікальне поєднання мікроорганізмів, невидима присутність яких опосередковує низку важливих функцій; відхилення в його складі підвищує ризик виникнення різноманітних патологічних станів: алергічних й автоімунних захворювань, цукрового діабету, ожиріння тощо. Проте насамперед порушення мікробіому впливають на стан і […]

Авторы: Н. Szajewska, A. Guarino, I. Hojsak та ін. 28.07.2020 Стаття у форматі PDF Оновлені рекомендації ESPGHAN-2020 Робоча група (РГ) з питань пре- та пробіотиків Європейського товариства дитячої гастроентерології, гепатології та нутриціології (European Society for Paediatric Gastroenterology, Hepatology and Nutrition, ESPGHAN) у 2020 році розробила оновлені рекомендації щодо застосування пробіотиків при гострому гастроентериті (ГГЕ) у раніше здорових немовлят і дітей. Ці рекомендації не стосуються дітей […]

Авторы: С.М. Ткач, д. мед. н., профессор, Украинский научно-практический центр эндокринной хирургии, трансплантации эндокринных органов и тканей МЗ Украины, г. Киев 19.07.2020 Анемия является очень распространенным диагнозом как у мужчин, так и у женщин, а дефицит железа (ДЖ) – наиболее частая причина анемии во всем мире. В США в 1999-2000 гг. 2% мужчин в возрасте 16-69 лет, 12% женщин в возрасте 12-49 лет и 9% женщин в возрасте 50-69 лет страдали ДЖ, 4% женщин в возрасте […]

Авторы:С.М. Ткач, д. мед. н., професор, Український науково-практичний центр ендокринної хірургії, трансплантації ендокринних органів та тканин МОЗ України, А.Е. Дорофєєв, д. мед. н., професор, Національна медична академія післядипломної освіти імені П.Л. Шупика, м. Київ 19.07.2020   Стаття у форматі PDF Диспепсія – це один з найбільш поширених симптомокомплексів, що зустрічаються в практиці внутрішньої медицини. Диспепсія є глобальною проблемою, проте її розповсюдженість суттєво відрізняється в різних регіонах. Систематичні огляди свідчать, що симптоми диспепсії […]

Авторы:С.М. Ткач, д. мед. н., профессор, Ю.Г. Кузенко, д. мед. н., профессор, А.Э. Дорофеев, д. мед. н., профессор, И.Н. Скрипник, д. мед. н., профессор, Н.В. Харченко, член-корреспондент НАМН Украины, д. мед. н., профессор, Г.Д. Фадеенко, д. мед. н., профессор, Ю.М. Степанов, д. мед. н., профессор, А.Е. Гриднев, д. мед. н. 17.07.2020   Одним из главных достижений медицины за последние годы стало установление роли кишечной микробиоты (КМ) человека в организме при различных патологиях и в норме. Клинический интерес к этой теме вырос после официального признания принципиально нового […]

Авторы: ­Річард Хант, професор гастроентерології Університету МакМастер (Канада) 09.07.2020 Стаття у форматі PDF Нестероїдні протизапальні препарати (НПЗП) щороку застосовують понад 30 млн людей у світі.  Проте ефективне та доступне лікування болю й запалення дається ціною небажаних ефектів. Серед основних побічних наслідків – ускладнення з боку шлунково-кишкового тракту (ШКТ), як-от гастрит, виразки, перфорації та кровотечі, в т. ч. небезпечні для життя. З огляду на масштаби проблеми НПЗП-індукованої […]

20.06.2020 Статья в формате PDF 27 июня отмечается Всемирный день микробиома. Это событие учреждено для привлечения общественного внимания к научным исследованиям микробиома, повышения осведомленности о живом и разнообразном мире микроорганизмов. Влияние микробиома на состояние органов и систем является одним из интереснейших направлений медицинской науки. Вопросы о роли микробиома в организме человека мы задали ведущему украинскому эксперту в области […]