Хронический атрофический гастрит: современные представления и реальные возможности лечения больных

Автори:
wm
Автори:
08.06.2018

Хронический атрофический гастрит: современные представления и реальные возможности лечения больныхХронический атрофический гастрит (ХАГ) – ​мультифакторное заболевание, которое характеризуется прогрессирующим развитием атрофических изменений слизистой оболочки желудка (СОЖ) с уменьшением количества желез. ХАГ представляет собой предраковое состояние, наличие которого значимо повышает риск последующего развития у пациента рака желудка (РЖ). Согласно действующей Сиднейской системе классификации гастрита (Sydney System Classification, впервые предложена в 1990 г., обновлена в 1994 г.), ставшей первой с момента открытия в 1982 г. Helicobacter pylori (H. pylori) подробной классификационной системой данного заболевания, выделяют 2 основные формы ХАГ: мультифокальный атрофический гастрит и аутоиммунный атрофический гастрит.

Считается, что аутоиммунный атрофический гастрит обусловлен образованием аутоантител к париетальным клеткам и поражает преимущественно тело желудка, а развитие мультифокального атрофического гастрита ассоциировано с H. pylori, вредным воздействием различных экзогенных факторов и особенностями питания. Установлено, что ключевой и универсальной гистологической характеристикой обеих указанных форм ХАГ является метаплазия СОЖ. Поэтому в настоящее время для их обозначения рекомендуется использовать общий термин «метапластический»: аутоиммунный метапластический атрофический гастрит и экзогенный мультифокальный метапластический атрофический гастрит.

Именно метаплазия (преимущественно кишечная), выявляемая в биоптатах СОЖ, взятых у пациентов с ХАГ, высокорелевантна в плане как патогенеза этого заболевания, так и его осложнений (таких как перни­циозная анемия, дисплазия и РЖ). После­довательность событий, с течением времени приводящих к развитию аденокарциномы желудка (нормальная слизистая оболочка → атрофический гастрит → кишечная метаплазия (КМ) → дисплазия → аденокарцинома кишечного типа), была описана P. Correa еще в 1988 г. и хорошо известна как каскад Корреа.

Учитывая зна­чение ХАГ как предракового состояния, ­становится очевидным, почему с момента установления этого факта и до настоящего времени не ослабевает ­интерес, проявляемый учеными и клиницистами к возможностям профилактики и лечения данного заболевания. Так, в ходе проведенного Y.S. Park и соавт. в 2008 г. многоцентрового проспективного клинического исследования с участием 389 человек была предпринята попытка установить факторы риска развития ХАГ и КМ. Анализ полученных результатов убедительно подтвердил, что наиболее важными общими факторами риска развития ХАГ и КМ выступают инфекция H. pylori и возраст (≥61 года).

Важнейшими факторами риска развития ХАГ оказалась вирулентность H. pylori (положительный результат анализа на наличие антигенов СagA и VacA), а также локализация H. pylori в антруме и теле желудка. В развитии КМ, помимо инфицирования H. pylori и пожилого возраста, значимую роль играло употребление очень острой пищи, курение в анамнезе, а также повышение уровня провоспалительных факторов, в частности интер­лейкина (IL)-10-592. Примечательно, что IL6-572 G, напротив, характеризовался протективными свойствами в плане развития КМ.

Особенности патогенеза ХАГ и прогнозирование канцерогенеза

С позиций патогенеза выделяют 2 основных пути формирования атрофии СОЖ:

1) непосредственная деструкция железис­того аппарата желудка или деструкция на фоне хронического воспаления;

2) избирательная деструкция специализированных эпителиоцитов в условиях сохранения стволовых клеток, триггерами которой выступают инфекция H. pylori, аутоиммунные реакции, химические и медикаментозные воздействия (в том числе желчные кислоты – ​ЖК, нестероидные противовоспалительные препараты – ​НПВП) и др.

В последнее время все большее значение придается синергичному воздействию различных факторов, способных повреждать СОЖ, и в первую очередь – ​сочетанному пагубному воздействию на нее H. pylori и ЖК.

Так, под воздействием бактериальной фосфолипазы H. pylori ослабевают гидрофобные защитные свойства желудочной слизи и уменьшается толщина слизистого слоя, что облегчает реализацию прямого повреждающего действия на слизистую оболочку ЖК и других химических факторов. При этом повреждающий эффект ЖК зависит от их концентрации, конъюгации и значения интрагастрального рН: в кислой среде СОЖ активно повреждают тауриновые конъюгаты ЖК, в нейтральной и слабощелочной – ​неконъюгированные ЖК. Кроме того, при наличии в желудке желчи усиливается агрессивность таких «классических» повреждающих агентов, как НПВП, ацетилсалициловая кислота и факторы патогенности H. pylori.

Что же касается риска канцерогенеза, то к сожалению, Сиднейская система классификации гастритов и гастропатий, несмотря на широкое использование в клинической практике, не дает возможности его прог­нозировать. В этом контексте существенным шагом вперед стало появление в 2008 г. клас­сификационной шкалы OLGA (Operative Link for Gastritis Assess­ment), ­учитывающей степень атрофических изменений СОЖ (от отсутст­вия до тяжелой атрофии), их локализацию (антрум, тело желудка) и на основании этого выделяющей гисто­логические фенотипы для прогно­зи­рования низкого либо высокого риска канцерогенеза.

Профилактические и терапевтические стратегии

Ключевая цель профилактики и лечения ХАГ и КМ – ​снижение распространен­ности РЖ в популяции. Поскольку доказано, что ключевым этиопатогенетическим фактором развития данных предраковых состояний выступает инфекция H. pylori, ни у кого не вызывает сомнений, что ­основной стратегией профилактики РЖ должна быть ее эрадикация. Вместе с тем комплексный подход к ведению пациентов с ХАГ и КМ предусматривает также выявление и коррекцию других вышеупо­мянутых триггеров и факторов риска (C.A.Gonzales, A. Agudo et al., 2012).

Результаты некоторых исследований свидетельствуют о том, что эрадикация H. pylori до формирования КМ может быть эффективна в снижении риска развития РЖ (J.G. Fox, T.C. Wang, 2001), однако вопрос о том, насколько она способна повлиять на естественное течение уже имеющейся КМ, остается открытым. Результаты длительного (6-7 лет) наблюдения за пациентами с ХАГ тела желудка и КМ (n=179/106 соответственно; E. Lahner et al., 2005) показали, что в течение этого периода атрофия слизистой оболочки тела желудка и КМ продолжали персистировать независимо от наличия инфекции H. pylori.

При этом у 8% пациентов развились неопластические изменения (Р <0,0001). В более поздних исследованиях (2010) было установлено, что через год после эрадикации H. pylori восстановление СОЖ было достигнуто лишь у 13,3% пролеченных пациентов, частичное регрессирование воспалительных изменений – ​у 58,6%. При этом у 28,2% пациентов сохранялось исходное воспаление – ​этот факт авторы связали с повышенной активностью ферментов циклоокисгеназы (ЦОГ) и индуцируемой синтазы оксида азота.

Хронический атрофический гастрит: современные представления и реальные возможности лечения больных

Рис. 1. Морфологические изменения СОЖ в процессе канцерогенеза (M. Dinis-Ribeiro et al., 2012)

A, B – неатрофический гастрит без атрофии желез и/или КМ: (A) антрального отдела (окрашивание гематоксилином и эозином ×40); (B) тела желудка (окрашивание гематоксилином и эозином, ×100). C, D – умеренная атрофия глубоких антральных желез (уменьшение количества желез на 30-60%) без КМ: (C) окрашивание гематоксилином и эозином, ×40; (D) реактив Шиффа – окрашивание альциановым синим (×40), выявляющее утрату желез и наличие единичного фокуса КМ в поверхностной части СОЖ. E, F – тяжелая атрофия слизистой оболочки антрального отдела желудка с утратой более чем 60% изначального количества секретирующих слизь желез, замещенных КМ: (E) окрашивание гематоксилином и эозином, ×40; (F) реактив Шиффа – окрашивание альциановым синим, ×40. G, H – дисплазия и внутрислизистая карцинома: (G) низкая степень дисплазии слева и высокая – справа (окрашивание гематоксилином и эозином, ×100); (H) внутрислизистая карцинома (окрашивание гематоксилином и эозином, ×200).

В 2012 г. в журнале Endoscopy M. Dinis-Ribeiro и соавт. были опубликованы Реко­мен­дации по ведению предраковых состояний и повреждений слизистой оболочки желудка (MAPS), разработанные экспертами Евро­пейс­кого общества гастроинтестинальной эндоскопии (ESGE), Европей­ской группы по изучению H. pylori (EHSG), Евро­пей­ского общества патологии (ESP) и Порту­гальс­кого общества эндоскопических исследований желудочно-кишечного тракта (SPED).

В этом документе подчеркивается, что ХАГ, КМ и дисплазия желудочного эпителия (рис. 1) отмечаются достаточно часто и несомненно ассоциированы с повышенным риском РЖ. Поэтому в случае их выявления необходимо адекватное установление точной стадии патологического процесса, а также динамическое клинико-лабораторно-инструментальное наблюдение за пациентами в соответствии с предложенным экспертами алгоритмом (рис. 2).

Хронический атрофический гастрит: современные представления и реальные возможности лечения больных

Рис. 2. Алгоритм ведения пациентов с предраковыми состояниями и повреждениями слизистой оболочки желудка (MAPS)

В соответствии с данными рекомендациями эрадикация H. pylori способствует излечению хронического неатрофического гастрита и может приводить к частичному регрессированию ХАГ (уровень доказательности I+, класс рекомендации В). Как указывается в рекомендациях, хотя эрадикация H. pylori у пациентов с КМ и не вызывает ее обратного развития, она может замедлять прогрессирование неоплазии и следовательно все равно настоятельно рекомендуется (уровень доказательности I+, класс рекомендации В). Эради­кация H. pylori также показана пациентам с предшествующей неоплазией после эндоскопического либо хирургического лечения (уровень доказательности I++, класс рекомендации А).

В данных рекомендациях также освещены дополнительные меры, которые могут быть использованы в ведении пациентов с предраковыми состояниями желудка. Так, по мнению экспертов, в настоящее время пока не может быть утверждено применение ингибиторов ЦОГ-2 с целью снижения рис­ка прогрессирования предраковых изменений СОЖ (уровень доказательности I+, класс рекомендации В). На момент принятия рекомендаций экспертами также не поддерживалось использование диетических добавок на основе антиоксидантов (аскорбиновая кислота и бета-каротин) в качестве средств для уменьшения распространенности атрофии и КМ (уровень доказательности I+, класс рекомендации В).

Вместе с тем контроль других факторов риска, не связанных с инфекцией H. pylori, рас­сматри­вается в качестве перспективного и ­активно изучающегося подхода, который в будущем способен повлиять на кумуля­тивную частоту развития РЖ. С этой целью продолжаются исследования потенциального профилактического эффекта адекватного потребления свежих овощей и фруктов. Следует отметить, что положительное антиоксидантное влияние витамина С, фолиевой кислоты и бета-каротина уже было установлено в некоторых ранее проведенных исследованиях (P. Correa, E.T. Fantham et al., 2000), хотя и не подтверждено в выполненных к настоящему времени метаанализах. Высказывается предположение, что допол­нительные преимущества пациентам с ХАГ и КМ может принести подход, включающий сочетание эрадикации H. pylori с соблюдением определенных диетологических рекомен­даций и упот­реб­лением пищевых добавок (G. Bjelakovic, D. Nikolova et al., 2004).

Особого внимания заслуживает возможность применения у пациентов с ХАГ мукоцитопротекторов – ​препаратов, способных уменьшать либо устранять повреждения слизистой оболочки гастродуоденальной зоны, вызванные различными воздействиями. В качестве оптимальных мукоцитопро­текторов для пациентов с ХАГ в настоящее время могут рассматриваться висмута субцитрат коллоидный и урсодезоксихолевая кислота (УДХК, Урсохол®).

Висмута суб­цит­­рат коллоидный обладает антибактериальным действием, повышает эффективность эрадикации, обеспечивает противовоспалительный эффект, частично связывает ЖК, проявляет антиоксидантное действие, что способствует уменьшению экспрессии онко­генов (А.В. Яковенко и соавт., 2006; А.В. Кононов и соавт., 2011; В.Т. Ивашкин и соавт., 2014). Назначение УДХК (Урсохол®) обеспечивает влияние на одну из основных не связанных с H. pylori причин, поддерживающих хроническое воспаление в СОЖ, – ​агрессивное воздействие ЖК, что особенно актуально у пациентов с дуоденогастральным рефлюксом и рефлюкс-гастритом. УДХК вытесняет токсичные ЖК, делая рефлюктат менее агрессивным, и встраи­ва­ется в фосфолипидный слой мембран, повышая его устойчивость к повреждающим факторам. Терапия УДХК предотвращает индуцированный гидрофобными ЖК апоптоз, снижает лито­генность желчи и обеспечивает улучшение ее эвакуации из желч­ного пузыря.

Учитывая длительность курсов приема УДХК, не­мало­важное значение для пациентов приоб­ре­тает стоимость препарата, которая, безус­ловно, не должна становиться препятствием для ­эффективного и современного лечения. В клинической практике хорошо зарекомендовал себя отечественный препарат УДХК Урсохол® (ЧАО «Фарма­цев­тическая фирма «Дарница»), ­выпускаемый в форме капсул по 250 мг и имеющий наиболее доступную (в сравнении с зарубежными препаратами УДХК) стоимость.

Применение препарата Урсохол® в комплексной терапии у пациентов с ­ХАГ/КМ после эрадикации H. pylori дает возможность на практике реализовать индивидуальный подход к коррекции ключевых факторов риска, способствующих поддержанию хронического воспаления в СОЖ и повышению риска малигнизации, а именно – ​нивелировать агрессивное воздействие ЖК и обеспечить мукоцитопротекцию.


Список литературы находится в редакции.

Тематичний номер «Гастроентерологія. Гепатологія. Колопроктологія» № 2 (48), травень 2018 р.

Матеріали по темі

Авторы: С.М. Ткач, д. мед. н., профессор, Украинский научно-практический центр эндокринной хирургии, трансплантации эндокринных органов и тканей МЗ Украины, г. Киев 03.11.2020 Статья в формате PDF Под понятием «диарея» обычно рассматривается учащенное опорожнение кишечника (как правило, чаще 4 раз в день) с изменением характера каловых масс.  Критериями диареи является стойкое повышение содержания жидкости в испражнениях с 60-75% до 85-90% или увеличение их массы – до более 200 г в сутки на фоне западной […]

Авторы: О. Шайтофф(1), д. мед. н., А.С. Чіфу(2), д. мед. н., Дж.Д. Ніфоратос(3), д. мед. н., (1) Жіноча лікарня Брігама, м. Бостон, Массачусетс; (2) Університет Чикаго, м. Чикаго, Іллінойс; (3) Лікарня Джонса Хопкінса, м. Балтімор, Меріленд, США 27.10.2020 Автори даного гайдлайну зосередили свою увагу на рекомендаціях, які дозволять покращити якість допомоги у пацієнтів із гострим панкреатитом і зменшити ризики […]

Авторы: T.B. Gardner, D.G. Adler, C.E. Forsmark і співавт. 09.10.2020 Історично хронічний панкреатит (ХП) визначали як незворотний запальний стан підшлункової залози (ПЗ), що спричиняє екзо- й ендокринну дисфункцію різного ступеня вираженості. Проте нещодавно парадигма змінилася й акцент у діагностиці змістився на раннє виявлення патологічного процесу, що лежить в основі цього захворювання, а в лікуванні – […]

09.10.2020 Стаття у форматі PDF Організм людини споконвіку перебуває в тісному симбіозі з кишковою мікрофлорою. Мікробіом людського кишечнику являє собою унікальне поєднання мікроорганізмів, невидима присутність яких опосередковує низку важливих функцій; відхилення в його складі підвищує ризик виникнення різноманітних патологічних станів: алергічних й автоімунних захворювань, цукрового діабету, ожиріння тощо. Проте насамперед порушення мікробіому впливають на стан і […]

Авторы: Н. Szajewska, A. Guarino, I. Hojsak та ін. 28.07.2020 Стаття у форматі PDF Оновлені рекомендації ESPGHAN-2020 Робоча група (РГ) з питань пре- та пробіотиків Європейського товариства дитячої гастроентерології, гепатології та нутриціології (European Society for Paediatric Gastroenterology, Hepatology and Nutrition, ESPGHAN) у 2020 році розробила оновлені рекомендації щодо застосування пробіотиків при гострому гастроентериті (ГГЕ) у раніше здорових немовлят і дітей. Ці рекомендації не стосуються дітей […]

Авторы: С.М. Ткач, д. мед. н., профессор, Украинский научно-практический центр эндокринной хирургии, трансплантации эндокринных органов и тканей МЗ Украины, г. Киев 19.07.2020 Анемия является очень распространенным диагнозом как у мужчин, так и у женщин, а дефицит железа (ДЖ) – наиболее частая причина анемии во всем мире. В США в 1999-2000 гг. 2% мужчин в возрасте 16-69 лет, 12% женщин в возрасте 12-49 лет и 9% женщин в возрасте 50-69 лет страдали ДЖ, 4% женщин в возрасте […]

Авторы:С.М. Ткач, д. мед. н., професор, Український науково-практичний центр ендокринної хірургії, трансплантації ендокринних органів та тканин МОЗ України, А.Е. Дорофєєв, д. мед. н., професор, Національна медична академія післядипломної освіти імені П.Л. Шупика, м. Київ 19.07.2020   Стаття у форматі PDF Диспепсія – це один з найбільш поширених симптомокомплексів, що зустрічаються в практиці внутрішньої медицини. Диспепсія є глобальною проблемою, проте її розповсюдженість суттєво відрізняється в різних регіонах. Систематичні огляди свідчать, що симптоми диспепсії […]

Авторы:С.М. Ткач, д. мед. н., профессор, Ю.Г. Кузенко, д. мед. н., профессор, А.Э. Дорофеев, д. мед. н., профессор, И.Н. Скрипник, д. мед. н., профессор, Н.В. Харченко, член-корреспондент НАМН Украины, д. мед. н., профессор, Г.Д. Фадеенко, д. мед. н., профессор, Ю.М. Степанов, д. мед. н., профессор, А.Е. Гриднев, д. мед. н. 17.07.2020   Одним из главных достижений медицины за последние годы стало установление роли кишечной микробиоты (КМ) человека в организме при различных патологиях и в норме. Клинический интерес к этой теме вырос после официального признания принципиально нового […]

Авторы: ­Річард Хант, професор гастроентерології Університету МакМастер (Канада) 09.07.2020 Стаття у форматі PDF Нестероїдні протизапальні препарати (НПЗП) щороку застосовують понад 30 млн людей у світі.  Проте ефективне та доступне лікування болю й запалення дається ціною небажаних ефектів. Серед основних побічних наслідків – ускладнення з боку шлунково-кишкового тракту (ШКТ), як-от гастрит, виразки, перфорації та кровотечі, в т. ч. небезпечні для життя. З огляду на масштаби проблеми НПЗП-індукованої […]

Авторы: Allan S. Brett, терапевт (Університет штату Південна Кароліна, США), головний редактор The New England Journal of Medicine, John R. Saltzman, гастроентеролог, член Американської колегії гастроентерологів 20.06.2020 Стаття в форматі PDF Інгібітори протонної помпи (ІПП) є найефективнішими препаратами для лікування гастроезофагеальної рефлюксної хвороби (Katz P. et al., 2013), а також інших кислотозалежних захворювань, зокрема диспепсії […]