Докази того, що призначення вітаміну D може зменшувати тяжкість перебігу грипу та COVID-19 і зумовлену ними смертність

Автори:
wm
Автори:
16.05.2020

Стаття у форматі PDF

Докази того, що призначення вітаміну D може зменшувати тяжкість перебігу грипу та COVID-19 і зумовлену ними смертністьНині світ переживає третю велику епідемію коронавірусних інфекцій. Нова інфекція COVID-19, спричинена вірусом SARS-CoV-2 (severe acute respiratory syndrome coronavirus 2 – тяжкий гострий респіраторний синдром, зумовлений коронавірусом 2), розпочалася в м. Ухань (провінція Хубей, Китай) і поширилася на всі країни світу. Попередні коронавірусні епідемії SARS-CoV і MERS-CoV розпочалися в Китаї (2002 р.) і на Близькому Сході (2012 р.) відповідно. Крім COVID-19, дотепер найбільшу кількість смертельних випадків серед гострих респіраторних вірусних інфекцій (ГРВІ) спричиняв грип. Згідно з даними Центрів із контролю та профілактики захворювань США (CDC), у період 2011-2019 рр. у США щорічна захворюваність на грип сягала 45 млн випадків, що супроводжувалося 810 тис. госпіталізацій і 61 тис. летальних наслідків. У цьому огляді обговорюються роль вітаміну D у зменшенні ризику гострих респіраторних захворювань, епідеміологія грипу й COVID-19, а також наводяться докази того, що призначення вітаміну D може зменшувати тяжкість перебігу грипу та COVID-19 й асоційовану з ними смертність.

Вітамін D та противірусний імунітет

На сьогодні добре вивчено низку механізмів, завдяки яким вітамін D зменшує ризик вірусних інфекцій. Так, вітамін D допомагає підтримувати щільні, щілинні й адгезійні міжклітинні контакти, що є фізичним бар’єром для потрапляння вірусу в клітину.

Вітамін D посилює вроджений клітинний імунітет шляхом індукції протимікробних пептидів, включно з кателіцидином, LL-37 і дефензинами. Ці пептиди мають прямі проти­мікробні властивості проти широкого спектра бактерій, вірусів і грибів, запобігають потрап­лянню вірусів у клітини, нейтралізують біологічну активність ендотоксинів.

Вітамін D також є модулятором адаптивного імунітету: він пригнічує відповіді Т-хелперів 1 типу, підвищує продукцію цитокінів Т-хелперами 2 типу, забезпечує індукцію Т-регуляторних клітин, що пригнічує запальний процес.

У відповідь на вірусну інфекцію вроджена імунна система продукує про- та проти­запальні цитокіни – так званий цитокіновий шторм, який спостерігають у пацієнтів із тяжким перебігом COVID-19. Вітамін D може зменшувати продукцію прозапальних цитокінів, зокрема фактора некрозу пухлини (TNF) й інтер­ферону-γ, та підвищувати вироблення протизапальних цитокінів макрофагами.

Сироваткові концентрації вітаміну D зменшуються з віком, що пояснюється віковим зниженням рівня 7-дегідрохолестерину в шкірі (субстрат для синтезу вітаміну D під дією ультрафіолетових променів із середньою довжиною хвилі – UVB). Окрім того, люди похилого віку загалом менше часу проводять на відкритому повітрі та з приводу хронічних захворювань часто прий­мають ліки (антигіпертензивні, протизапальні, проти­пухлинні та ін.), які зменшують сироваткові концентрації вітаміну D шляхом активації прегнан-­Х-рецептора (PXR). Отже, висока смертність від COVID-19 серед людей похилого віку та пацієнтів із хронічною патологією може бути пов’язана з ослабленням імунітету, частково внаслідок зниження рівнів вітаміну D.

Призначення вітаміну D також посилює експресію генів, пов’язаних з антиоксидантною систе­мою (глутатіонредуктази та ін.). Підвищена продукція глутатіону запобігає надмірним втратам аскорбінової кислоти (вітаміну С), яка має протимікробні властивості та пропонувалася для профілактики й лікування COVID-19.

Сезонний грип і COVID-19

У середніх широтах Північної півкулі пік захворюваності на грип припадає на зимові місяці. На думку багатьох дослідників, це пов’язано зі зменшеною експозицією до сонячних променів у зимові місяці, а отже, з дефіцитом вітаміну D. У клінічних дослідженнях встановлено, що підвищення сироваткових концентрацій 25(ОН)D шляхом призначення вітаміну D3 узимку може зменшувати ризик захворіти на грип й інші ГРВІ.

Нещодавні дані свідчать: інфекція COVID-19 асоціюється з підвищеною продукцією про­запальних цитокінів і С-реактивного білка, підвищеним ризиком пневмонії, сепсису, гострого респіраторного дистрес-синдрому й серцевої недостатності. У Китаї в пацієнтів із кардіоваскулярними захворюваннями, хронічними захворюваннями дихальних шляхів, діабетом та/або артеріальною гіпертензією показник CFR* дорівнював 6-10%. Окрім того, китайська провінція Хубей та італійська адміністративна область Ломбардія, котрі найбільше постраждали на початку пандемії, є промисловими регіонами з високим забрудненням по­вітря. Потенційний зв’язок вітаміну D із цими й іншими характеристиками нової корона­вірусної хвороби наведено в таблиці.

Докази того, що призначення вітаміну D може зменшувати тяжкість перебігу грипу та COVID-19 і зумовлену ними смертність

Експерти погоджуються, що зростання смертності від COVID-19 із віком пацієнтів зумовлене віковим збільшенням тягаря хронічної патології. З іншого боку, в численних дослідженнях було доведено, що хронічні захворювання асоціюються зі зниженням рівня вітаміну D.
Непрямі докази потенційної ролі вітаміну D при COVID-19 отримані в попередніх дослідженнях із подібними оболонковими вірусами. Зокрема, корисні ефекти від призначення вітаміну D або підтримання його адекватних концентрацій (запобігання розвитку та сповільнення прогресування захворювання, зменшення вірусного навантаження, запалення, симптомів) відзначені для вірусів лихоманки денге, гепатиту С, ВІЛ, грипу H9N2, респіраторно-синцитіального вірусу, ротавірусу тощо.

Пневмонія

Перші докази ролі вітаміну D у зменшенні ризику смерті від ГРВІ були отримані при вивченні CFR під час пандемії так званого іспанського грипу в 1918-1919 рр. у США. Частота розвитку пневмонії як ускладнення грипу становила 6,8%. Було встановлено, що смертність від пневмонії зворотно корелювала із середньорічною дозою UVB і була нижчою в південних штатах порівняно з північними. Надалі було продемонстровано, що вищі дози UVB і вищі концентрації 25(ОН)D зменшують цитокіновий шторм і сприяють загибелі бактерій і вірусів, які спричиняють пневмонію.

У клінічному дослідженні, проведеному в Нью-Йорку за участю пацієнтів із середньою вихідною концентрацією 25(ОН)D 19±8 нг/мл, призначення вітаміну D3 у дозі 2000 МО/добу значно зменшувало частоту гострих респіраторних інфекцій, зокрема грипу, порівняно з плацебо чи дозою 800 МО/добу. У пацієнтів із пневмонією, котрі були госпіталізовані у відділення інтенсивної терапії (ВІТ) й отримували вентиляцію легень, високодозова терапія вітаміном D зменшувала середню тривалість госпіталізації з 36 днів (конт­рольна група) до 18 днів (р=0,03). У пацієнтів, які приймали вітамін D до госпіталізації у ВІТ, імовірність померти була нижчою, ніж у хворих, які не отримували вітаміну D. В іншому дослідженні за участю пацієнтів у тяжкому стані на механічній вентиляції легень було встановлено, що призначення високих доз вітаміну D3 значно підвищує концентрацію гемоглобіну та зменшує рівень гепсидину, що покращує метаболізм заліза та здатність крові транспортувати кисень.

Рекомендації

Наявні на сьогодні дані свідчать про важливу роль адекватних сироваткових концентрацій 25(ОН)D у зменшенні ризику інфекції та смерті від ГРВІ, включно з грипом, коронавірусною хворобою та пневмонією. Зокрема, нещодавній огляд показав, що терапія високими дозами вітаміну D3 може зменшувати ризик і тяжкість перебігу COVID-19 (Wimalawansa S.J., 2020).

Діапазоном концентрації 25(ОН)D, який забезпечує оптимальний захист, є 40-60 нг/мл (100-150 нмоль/л). Щоб досягти цих рівнів, приблизно половина популяції потребує призначення вітаміну D3 у дозі принаймні 2000-5000 МО/добу. За даними літератури, для швидкого підвищення циркулюючих рівнів 25(ОН)D можна безпечно застосувати навантажувальну дозу вітаміну D3 10 000 МО/добу протягом 1 міс із подальшим переходом на тривалий прийом 2000-4000 МО/добу.

Важливо пам’ятати, що під час прийому високих доз вітаміну D3 не можна застосовувати надто високі дози кальцію через ризик гіперкальціємії. Отже, комбіновані препарати кальцію та вітаміну D3 не підходять для швидкого досягнення адекватних рівнів 25(ОН)D.

З іншого боку, лікування вітаміном D3 доцільно доповнювати магнієм (наприклад, у вигляді магнію оротату). Магній допомагає активувати вітамін D; крім того, всі ферменти, що метаболізують вітамін D, потребують магнію, котрий діє як кофактор у ферментних реакціях у печінці та нирках. Рекомендована добова доза магнію становить 250-500 мг.

Отже, вітамін D відіграє важливу роль у регуляції імунної системи, може захищати від респіраторних захворювань і зменшувати їх тяжкість. Додаткове призначення вітаміну D може захистити вразливі групи населення від розвитку й тяжких наслідків інфекції COVID-19 та інших респіраторних інфекцій без значущих побічних ефектів. Доцільним є щоденний прийом холекальциферолу (вітаміну D3) в адекватних дозах (2000-4000 МО/добу).

Наразі тривають рандомізовані контрольовані дослідження, в яких вивчають ефективність вітаміну D3 у профілактиці й лікуванні COVID-19 (ClinicalTrials.gov NCT04334005; NCT04335084); перші результаті планують отримати вже в червні цього року.

Стаття друкується в скороченні.

Список літератури знаходиться в редакції.

Grant W.B., Lahore H., McDonnell S.L. et al. 
Evidence that vitamin D supplementation could reduce risk of influenza and COVID-19 infections and deaths. Nutrients, 2020, 12 (4): 988.

Переклав з англ. Олексій Терещенко

Медична газета «Здоров’я України 21 сторіччя» № 6 (475), березень 2020 р.

Матеріали по темі

22.11.2020 Депресія – ​поширений гетерогенний стан із хронічним та рецидивним перебігом, який часто спостерігається в умовах первинної ланки медичної допомоги. Сімейні лікарі, терапевти, педіатри нерідко стикаються із проблемами діагностики й лікування депресії. До вашої уваги представлено огляд статті P. Ramanuj et al., опублікованої у виданні BMJ (2019; 365: l835), де на підставі доказових даних охарактеризовано […]

10.11.2020 Статья в формате PDF Весной этого года эксперты ВОЗ представили руководство для оценки статуса железа в организме, а также мониторинга и анализа эффективности лечебных мероприятий по нормализации баланса железа на основании определения уровня ферритина. Ключевые слова: статус железа, анемия, перегрузка железом, ферритин, железосодержащие добавки, маркеры воспалительного процесса. Железо является исключительно важным микроэлементом, играющим большую роль в транспорте кислорода, синтезе ДНК […]

Авторы: С.М. Ткач, д. мед. н., профессор, Украинский научно-практический центр эндокринной хирургии, трансплантации эндокринных органов и тканей МЗ Украины, г. Киев 03.11.2020 Статья в формате PDF Под понятием «диарея» обычно рассматривается учащенное опорожнение кишечника (как правило, чаще 4 раз в день) с изменением характера каловых масс.  Критериями диареи является стойкое повышение содержания жидкости в испражнениях с 60-75% до 85-90% или увеличение их массы – до более 200 г в сутки на фоне западной […]

Авторы: G. Hindricks, T. Potpara, N. Dagres і співавт. 01.11.2020 Стаття у форматі PDF Складність фібриляції передсердь (ФП) як захворювання зумовлює важливість багатогранного та мультидисциплінарного підходу до ведення пацієнтів із таким станом й активного їх залучення до контролю хвороби. Протягом останніх років у діагностиці та лікуванні ФП відбувся значний прогрес, який відображено в цьому виданні рекомендацій. Основні поняття ФП являє собою надшлуночкову тахіаритмію з некоординованою електричною активністю передсердь та їх неефективними […]

01.11.2020 Стаття у форматі PDF Фібриляція передсердь (ФП) є найпоширенішою стійкою аритмією, в Європі та США її діагностують у кожного четвертого дорослого середнього віку. На відміну від шлуночкових аритмій ФП безпосередньо не загрожує життю. Проте гострі порушення гемодинаміки, спричинені ФП, а також мозковий інсульт й інші тромбоемболічні ускладнення є причиною госпіталізацій, інвалідизації та смерті пацієнтів. […]

Авторы: S. Kaur, H. Larsen, A. Nattis, США 30.10.2020 Скарги, пов’язані з очима, становлять 2-3% усіх звернень до лікаря первинної медичної допомоги [1]. Сімейні лікарі повинні вміти розпізнавати захворювання очей, які можуть призвести до втрати зору, та своєчасно скерувати пацієнта до офтальмолога [2]. Майже 50% випадків припадає на кон’юнктивіт, хворобу сухого ока й абразію рогівки [3]. […]

04.08.2020 Читати статтю на сайте Клінічна іммунологія. Алергологія. Інфектологія Актуальна тема: Коронавірусна хвороба 2019 (COVID-19)

04.08.2020   (Перегляд 25.06.2020) Рекомендації IDSA щодо лікування та ведення пацієнтів з COVID-19 Adarsh Bhimraj, Rebecca L. Morgan, Amy Hirsch Shumaker, Valery Lavergne, Lindsey Baden, Vincent Chi-Chung Cheng, Kathryn M. Edwards, Rajesh Gandhi, Jason Gallagher, William J. Muller, John C. O’Horo, Shmuel Shoham, M. Hassan Murad, Reem A. Mustafa, Shahnaz Sultan, Yngve Falck-Ytter Рекомендація 1. Гідроксихлорохін/хлорохін рекомендовано […]

Авторы: Jiri Beran, професор, кафедра тропічної медицини і медицини подорожей та імунізації Інституту післядипломної освіти в м. Прага, Чеська Республіка 04.08.2020 Стаття в форматі PDF Відповіді на часті питання медичних працівників 24-26 квітня, у рамках робочої програми Першого міжнародного on-line конгресу «Pandemic STOP», було заслухано доповідь професора Жирі Берана, завідувача кафедри тропічної медицини і медицини подорожей та імунізації Інституту післядипломної освіти в Празі, директора […]

01.08.2020   Стаття в форматі PDF Показники захворюваності та смертності від інфекцій нижніх дихальних шляхів (ІНДШ) залишаються високими в усьому світі. Емпірична терапія, яка використовується в переважній більшості випадків при ІНДШ, може виявитися неефективною в разі вибору препарату на основі спектра його дії, а не фармакологічних властивостей і профілю резистентності. А це підвищує прямі та непрямі витрати на здоров’я. Саме ця проблема стала основою прийняття консенсусу за […]