Ревматологія

Остеоартрит: короткий довідник лікаря

Автори:
21.06.2020

Остеоартрит: короткий довідник лікаряЩо таке остеоартрит?

Остеоартрит (ОА) – це дегенеративна хвороба суглобів, яка розвивається внаслідок руйнування суглобового хряща й ушкодження інших тканин суглоба. Якщо безпосередня причина ОА невідома, його називають первинним, або ідіопатичним. Первинний ОА є найпоширенішою формою артриту, що вражає 60% чоловіків і 70% жінок віком понад 65 років. Головні фактори ризику ОА – вік, патологічне навантаження на суглоби, надмірна маса тіла й ожиріння, діабет та інші метаболічні порушення, травми й інфекції суглоба тощо. Фізичні вправи, зокрема біг за відсутності травм, не підвищують ризик розвитку ОА, хрустіння пальцями теж не збільшує ймовірність виникнення цього захворювання. Цікаво, що ОА й остеопороз є практично взаємо­виключними патологічними станами: в пацієнтів з ОА майже ніколи не розвивається остео­пороз, і навпаки.

Остеоартрит чи остеоартроз?

ОА тривалий час вважали хворобою, зумовленою так званим зношуванням суглобів, яке призводить до втрати хряща. Захворювання розцінювалося виключно як наслідок процесів, які спричиняють підвищення тиску на певний суглоб (наприклад, перевантаження суглобів, які несуть вагу тіла) чи ламкість матриці хряща (генетичні порушення компонентів матриці). Ця позиція ґрунтувалася переважно на тому, що хондроцити – єдиний тип клітин у хрящі – мають дуже низьку метаболічну активність і не здатні відновлювати ушкодження хряща. До того ж, на відміну від усіх інших тканин, суглобовий хрящ у разі ушкодження не може надавати типову запальну відповідь, оскільки в ньому відсутні судини та нерви.

Досягнення молекулярної біології в 1990-х роках докорінно змінили цю теорію. Відкриття того, що різноманітні розчинні медіатори, зокрема цитокіни та простагландини, можуть підвищувати продукцію матричних металопротеїназ хондроцитами, стало, так би мовити, першою цеглинкою в запальній теорії патогенезу ОА. Проте знадобилося аж 10 років, щоби визнати синовіт обов’язковою ознакою ОА. Пізніше експериментальні дослідження продемонстрували, що суттєва роль при ОА може належати субхондральній кістці як механічному амортизатору та джерелу запальних медіаторів, залучених до патогенезу болю й деградації глибокого шару хряща.

На сьогодні доведено, що запальні медіатори є головним чинником виникнення та підтримання остео­артритичного процесу. Джерело цих медіаторів може бути як локальним (клітини суглоба), так і системним (інші тканини). Запальні медіатори, наприклад із жирової тканини, потрапляють у кровообіг і потім досягають суглоба через судини субхондральної кістки. Є свідчення, що ті самі запальні медіатори також сприяють розвитку інших хвороб, пов’язаних із віком або метаболічними порушеннями, зокрема атеросклерозу, хвороби Альцгеймера тощо.

! Яку конструкцію маємо обрати – остеоартрит чи остеоартроз? Відповідь проста: захопливі інтервенційні протизапальні стратегії в першому випадку та фармакологічний нігілізм – у другому (Attur M.G. et al., 2002).

Діагностика

Зазвичай діагноз ОА встановлюється на підставі анам­незу та клінічного обстеження. У сумнівних випадках для підтвердження діагнозу можна застосовувати звичайну рентгенографію; інші методи візуалізації, зокрема магнітно-­резонансну томографію, в рутинній практиці використовувати не рекомендується. Типовими рентгенографічними ознаками ОА є звуження суглобової щілини, субхондральний склероз, остеофіти та формування субхондральних кіст. Слід зазначити, що рентгено­графічна картина може не корелювати з результатами фізикального огляду чи тяжкістю болю.

Найчастіший симптом ОА – біль, який посилюється під час роботи суглоба та зменшується в спокої. Проте на пізніх стадіях хвороби біль зберігається в спокої та вночі через втрату каркасної функції навколишніх м’язів. Біль у суглобі зазвичай супроводжується вранішньою скутістю і триває менше години. На початкових стадіях пацієнти часто описують феномен так званого стартового болю, пов’язаний із минущою скутістю через «желювання» суглоба. Стартовий біль минає після декількох циклів згинання-розгинання; цей тип болю особливо поширений при ОА суглобів нижніх кінцівок у пацієнтів похилого віку.

Із прогресуванням захворювання пацієнти відзначають зменшення рухливості суглоба, що зумовлено дисконгруентністю суглобових поверхонь, спазмом і контрактурою м’язів, скороченням капсули та механічним блоком, спричиненим остеофітами чи вільними тілами в суглобовій порожнині. Характерними (проте не патогномонічними) ознаками є варусна деформація колінного суглоба внаслідок колапсу медіального компартменту та вузли Гебердена (кісткові нарости на дорсальних поверхнях міжфалангових суглобів пальців рук). Навколо вражених суглобів кисті, стопи, кісточки чи колінного суглоба можуть пальпуватись остеофіти.Діагностика

Зазвичай діагноз ОА встановлюється на підставі анам­незу та клінічного обстеження. У сумнівних випадках для підтвердження діагнозу можна застосовувати звичайну рентгенографію; інші методи візуалізації, зокрема магнітно-­резонансну томографію, в рутинній практиці використовувати не рекомендується. Типовими рентгенографічними ознаками ОА є звуження суглобової щілини, субхондральний склероз, остеофіти та формування субхондральних кіст. Слід зазначити, що рентгено­графічна картина може не корелювати з результатами фізикального огляду чи тяжкістю болю.

Найчастіший симптом ОА – біль, який посилюється під час роботи суглоба та зменшується в спокої. Проте на пізніх стадіях хвороби біль зберігається в спокої та вночі через втрату каркасної функції навколишніх м’язів. Біль у суглобі зазвичай супроводжується вранішньою скутістю і триває менше години. На початкових стадіях пацієнти часто описують феномен так званого стартового болю, пов’язаний із минущою скутістю через «желювання» суглоба. Стартовий біль минає після декількох циклів згинання-розгинання; цей тип болю особливо поширений при ОА суглобів нижніх кінцівок у пацієнтів похилого віку.

Із прогресуванням захворювання пацієнти відзначають зменшення рухливості суглоба, що зумовлено дисконгруентністю суглобових поверхонь, спазмом і контрактурою м’язів, скороченням капсули та механічним блоком, спричиненим остеофітами чи вільними тілами в суглобовій порожнині. Характерними (проте не патогномонічними) ознаками є варусна деформація колінного суглоба внаслідок колапсу медіального компартменту та вузли Гебердена (кісткові нарости на дорсальних поверхнях міжфалангових суглобів пальців рук). Навколо вражених суглобів кисті, стопи, кісточки чи колінного суглоба можуть пальпуватись остеофіти.

Остеоартрит: короткий довідник лікаря

Остеоартрит: короткий довідник лікаря

Остеоартрит: короткий довідник лікаря

Класифікація

Для градації ОА застосовують низку класифікаційних систем, зокрема індекс WOMAC (ураховує біль, скутість і функціональні обмеження), шкалу Келлгрена-­Лоуренса (для ОА колінного суглоба; використовуються лише дані проекційної радіографії), класифікацію Тонніса (ОА кульшового суглоба, також за результатами проекційної радіографії), опитувальники KOOS і HOOS (ОА колінного та кульшового суглоба відповідно).

Залежно від визначених причин захворювання ОА поділяють на первинний і вторинний. Первинний генералізований вузловий ОА й ерозивний, або запальний, ОА є підтипами первинного.

Остеоартрит: короткий довідник лікаря

Остеоартрит: короткий довідник лікаря

Нефармакологічна терапія

Нефармакологічна терапія є основою лікування ОА й рекомендована всім пацієнтам із цим захворюванням. Надлишкова вага й ожиріння достовірно пов’язані з розвитком і прогресуванням ОА колінного та кульшового суглобів. Навіть невелике зменшення маси тіла знижує ризик захворювання; істотніше зменшення ваги (на 10%) у поєднанні з фізичними вправами може полегшити біль на 50%. Нормалізація маси тіла також допомагає полегшити інші проблеми зі здоров’ям, властиві багатьом пацієнтам з ОА, як-от діабет і підвищений артеріальний тиск.

Отже, помірні фізичні навантаження (аеробні й такі, що тренують місцеві м’язи) рекомендовано всім пацієнтам з ОА незалежно від віку, супутніх захворювань, тяжкості болю та порушення функції.

Фізичні навантаження підвищують рухливість суглобів і силу м’язів, що оточують суглоб. Порівняно з хворими, які ведуть малорухомий спосіб життя, пацієнти, котрі регулярно (принаймні тричі на тиждень) виконують фізичні вправи, незважаючи на ОА, відзначають менший рівень болю та кращу функцію суглобів. Для полегшення симптомів застосовують ортези, шини та різноманітні допоміжні засоби. Важливий компонент нефармакологічного лікування ОА полягає в тому, щоби навчати пацієнта самостійного ведення хвороби, що доведено полегшує біль, покращує функцію, зменшує скутість і втому, а також потребу в лікарських засобах. Під час консультування пацієнту необхідно пояснити природу та принципи ведення захворювання, спростувати поширену хибну думку про неминучість прогресування ОА та наголосити на можливості ефективного лікування.

Фармакотерапія

Фармакотерапію ОА доцільно починати з топічних нестероїдних протизапальних препаратів (НПЗП) та/або парацетамолу до 4 г/добу. За наявності середньотяжких і тяжких симптомів пероральні НПЗП можуть бути ефективнішими за парацетамол, однак їх застосування асоціюється з вираженішими побічними ефектами, зокрема з гастроінтестинальною кровотечею. Селективні інгібітори циклооксигенази-2 (ЦОГ-2) мають таку саму ефективність, як і неселективні НПЗП, є безпечнішими щодо гастроінтестинальних побічних явищ, натомість частіше пов’язані з кардіоваскулярними подіями, такими як інфаркт міокарда. Особам віком понад 65 років, хворим із пептичною виразкою чи гастроінтестинальною кровотечею в анамнезі, а також пацієнтам, які потребують лікування кортикостероїдами чи антикоагулянтами, доцільно призначати інгібітор ЦОГ-2, неселективний НПЗП + інгібітор протонної помпи (ІПП) або інгібітор ЦОГ-2 + ІПП.

У пацієнтів з ОА колінного суглоба, котрі не відповідають на НПЗП або мають протипоказання до їх призначення, можна використовувати дулоксетин. Інтраартикулярні кортикостероїди забезпечують короткочасне (протягом 2-3 тиж) полегшення болю, спричиненого ОА. Останньою лінією фармакотерапії є пероральні опіоїди (трамадол).

У разі неефективності вищезазначених нефармакологічних і фармакологічних втручань слід обговорити з пацієнтом хірургічне лікування (ендопротезування суглоба). Артроскопічні операції не рекомендовані, оскільки вони не покращують перебіг ОА колінного суглоба й асоціюються зі значними ускладненнями.

Остеоартрит: короткий довідник лікаря

Медична газета «Здоров’я України 21 сторіччя» № 9 (478), травень 2020 р.

Матеріали по темі

30.10.2020 Ефективні препарати для лікування подагри існують уже давно, але, на жаль, результати терапії цього захворювання не завжди задовольняють лікарів і пацієнтів, що змушує науковців працювати над подальшою оптимізацією схем лікування. Цьогоріч Американська колегія ревматологів (ACR) презентувала оновлені настанови з лікування подагри. Нагадаємо, що попередні рекомендації цього авторитетного наукового товариства були представлені понад 8 років тому. На відміну від […]

24.09.2020 Гігантоклітинний артеріїт (ГКА) – ​васкуліт великих артерій, що вражає осіб похилого віку, з найвищою захворюваністю у групі 70-79 років. ГКА характеризується запаленням стінок артерій великого та середнього калібру, гіперплазією інтими. Це невідкладний стан, що потребує швидкого початку лікування навіть у випадках обґрунтованої підозри, перш ніж діагноз буде остаточно підтверджений. На основі найкращої практики і доказової бази 2020 р. Британське товариство ревматологів (BSR) розробило оновлені […]

09.09.2020   Стаття у форматі PDF Пандемія COVID-19 стала глобальним викликом для особливо вразливих категорій населення із хронічними захворюваннями, зокрема ревматичними. Виникло серйозне занепокоєння щодо застосування протизапальних та біологічних хворобомодифікувальних препаратів (ХМП), які допомагають підтримувати ремісію, але потенційно можуть обтяжувати перебіг інфекції. Пацієнтів насамперед цікавить, чи підвищується ризик інфікування та тяжкого перебігу COVID-19, а також чи потрібно їм припиняти терапію біологічними засобами? На ці запитання […]

07.08.2020   Від терапевта до ревматолога: супровід хворого Аксіальний спондилоартрит (СпА), псоріатичний і ревматоїдний артрит (РА) є імуноопосередкованими ревматичними захворюваннями. Характерною для таких захворювань є наявність хронічного запалення, про що свідчить зростання рівня фактора некрозу пухлини (ФНП) у синовіальній рідині, що, своєю чергою, запускає продукцію запальних цитокінів, а саме інтерлейкіну-1 та інтерлейкіну-6, гранулоцитарно-макрофагального та гранулоцитарного колонієстимулювальних факторів (Cantini F. et al., 2009; Zidi I. et al., 2010). Аксіальний СпА – це хронічне […]

29.07.2020   Стаття у форматі PDF Рекомендації Американської колегії ревматологів/Фонду боротьби з артритом (2019) У 2019 р. на сторінках авторитетного наукового журналу Arthritis & Rheumatology були надруковані Рекомендації Американської колегії ревматологів (ACR) та Фонду боротьби з артритом щодо лікування дітей з ювенільним ідіопатичним артритом, який клінічно маніфестує як несистемний поліартрит, сакроілеїт або ентезит (S. Ringold et al., 2019). Члени 5 робочих груп з розробки […]

21.06.2020 Що таке остеоартрит? Остеоартрит (ОА) – це дегенеративна хвороба суглобів, яка розвивається внаслідок руйнування суглобового хряща й ушкодження інших тканин суглоба. Якщо безпосередня причина ОА невідома, його називають первинним, або ідіопатичним. Первинний ОА є найпоширенішою формою артриту, що вражає 60% чоловіків і 70% жінок віком понад 65 років. Головні фактори ризику ОА – вік, патологічне навантаження на суглоби, надмірна маса тіла […]

05.06.2020   На початку квітня опубліковано настанову Національного інституту охорони здоров’я та вдосконалення медичної допомоги Великобританії (NICE), яку було розроблено за прискореною процедурою з метою максимально убезпечити пацієнтів із ревматологічними захворюваннями та медичний персонал від інфікування під час пандемії COVID-19. Надані поради з оптимізації процесів консультування хворих, спрямовані на зниження частоти візитів та дотримання карантинного режиму. Також за кілька днів вийшли рекомендації Британського товариства ревматологів […]

Авторы: доктор медичних наук, професор Дмитро Геннадійович Рекалов (м. Запоріжжя) 28.05.2020 Стаття у форматі PDF Остеопороз (ОП) є найпоширенішим метаболічним захворюванням кісток. Ця хвороба здатна призвести до значних фізичних, соціальних та економічних наслідків у зв’язку з інвалідизацією та втратою працездатності. Одна з основних небезпек ОП полягає в тому, що зазначений стан протягом тривалого часу може […]

Авторы:С.Х. Тер-Вартаньян, А.М. Гнилорибов, Д.Г. Рекалов, Є.Д. Єгудіна, І.Ю. Головач, І.М. Найштетік 21.05.2020   Коронавірусна інфекція COVID-19 становить загрозу для здоров’я багатьох людей. Пацієнти з імунозапальними ревматичними захворюваннями мають підвищений ризик зараження вірусними інфекціями, тому повинні ретельно дотримуватися всіх заходів індивідуальної профілактики зараження COVID-19. Представляємо до вашої уваги адаптований переклад рекомендацій для осіб із ревматичними хворобами, розроблених експертами Європейської […]