Урологія та андрологія

Кристалурія в практиці сімейного лікаря

Автори:
20.07.2020

Кристалурія в практиці сімейного лікаряСтаття в форматі PDF

Кристалурія може бути проявом сечокам’яної хвороби (СКХ), а також наслідком неправильного харчування, недотримання водного режиму, тривалого прийому певних медикаментів. За наявності цього захворювання для діагностики обмінних нефропатій можуть використовуватися нові біомаркери, зокрема уромодулін і ванін-1. Першочерговими заходами в разі кристалурії є модифікація способу життя та фітонірингова терапія.

За даними різних авторів, поширеність СКХ становить 1-20%. Навіть у країнах із високим рівнем життя (Швеція, Канада, США) на уролітіаз страждає приблизно кожен десятий мешканець. У деяких державах захворюваність на СКХ за останні 20 років зросла на 37%. Серед пацієнтів із СКХ співвідношення чоловіків і жінок визначається на рівні 3:1; найчастіше хвороба розвивається у віковому періоді 35-50 років. У зв’язку з високою поширеністю СКХ актуальності набуває метафілактика – запобігання рецидивному утворенню каменів у сечових шляхах у комплексі з ренопротекцією.

Фактори ризику

У рекомендаціях Європейської асоціації урологів (2020) виокремлюють такі фактори ризику каменеутворення: загальні (розвиток хвороби в ранньому віці (дитинство та підлітковий період), сімейний анамнез СКХ, уміст брушиту, сечової кислоти й уратів у складі конкрементів, інфекційні конкременти, єдина нирка) та фактори дов­кілля (спекотний клімат у місці проживання, хронічний вплив свинцю та кад­мію). Меди­каментами, що спричиняють ­розвиток уролітіазу, є препарати кальцію та вітаміну D, ацетазоламід, аскорбінова кислота в мегадозах (>4 г/добу), сульфаніламіди, тріамтерен, індинавір. З утворенням конкрементів також асоціюється низка анатомічних особливостей, зокрема медулярна губчаста нирка, обструкція чашково-­мискової ­системи, дивертикули та кисти, стриктури сечоводів, підково­подібна нирка, уретероцеле. Окремо розрізняють генетично детерміноване утворення сечових каменів, зокрема при цистинурії (типи А, В та АВ), первинній гіпероксалурії, ксан­тинурії, синд­ромі Леша-Ніхана, нирковому тубулярному ацидозі 1 типу, муковісцидозі. Формування конкрементів може бути пов’язане з гіперпаратиреозом, метаболічним синдромом, полікістозом нирок, нефрокальцинозом, хворобами травної ­системи й операціями гастроентерологічного профілю (резекція кишечнику, баріатричні операції, хвороба Крона, мальабсорбція), саркоїдозом, ушкодженням спинного мозку, нейрогенним сечовим міхуром.

Передумовою утворення каменів різних видів є рН сечі. Оксалатні камені утворюються за рН 6,0, фосфатні – за 6,5, магній-­амоній-фосфатні – за 7,0, натомість органічні камені, наприклад уратні, – за рН 5,5-6,0.

Діагностичні дослідження

При зверненні хворого з наявністю будь-яких солей у загальному аналізі сечі та вираженим больовим синдромом слід обов’язково провести ультразвукове дослідження (УЗД), оскільки для виявлення СКХ із конкрементами ≥5 мм цей діагностичний метод має чутливість і специфічність майже 95%. Основним критерієм диференціації між скупченням солей і конкрементом є наявність акустичної тіні, виявлення котрої є ознакою конкремента. У разі виявлення конкрементів необхідно направити хворого до спеціалізованого відділення ендоурології з літотрипсією. В амбулаторних умовах доцільним є проведення т. зв. аналізу транспорту солей, тобто визначення низки показників венозної крові, взятої натще, та добової сечі. До переліку цих показників уходять рН, уміст кальцію та фосфору, сечової кислоти, оксалатів (лише для сечі).

Гіперурикемія та подагра асоціюються з багатьма патологічними станами, в т. ч. з ожирінням, метаболічним синдромом, хронічним коронарним синдромом, мієлопроліферативними захворюваннями. Сечова кислота є головним тригерним чинником кардіоренального метаболічного синдрому та незалежним фактором розвитку виникнення хронічної хвороби нирок, тому за наявності уратів у сечі обов’язково потрібно ретельно зібрати дані сімейного анамнезу та провести огляд для виявлення тофусів – мікро- та макро­депозитів кристалів урату натрію в тканинах чи органах. Ураження нирок під дією сечової кислоти може мати перебіг у вигляді гострої сечокислої нефропатії, уратного нефролітіазу, хронічного уратного тубулоінтерстиційного нефриту, губчастої нирки.

Терапевтична тактика

Що стосується тактики ведення хворих на гіперурикемію, то насамперед слід надати рекомендації щодо модифікації способу життя (зниження ваги; відмова від алкоголю та підсолоджених напоїв, м’яса, особливо суб­продуктів, морепродуктів; підвищення фізичної активності) (Європейська проти­ревматична ліга, 2016). Продуктами, що можуть допомогти в зниженні рівня сечової кислоти, є ананаси, перець чилі, куркума, імбир, лимони, крес-салат, вишневий сік. Цікаво, що в курців ризик загострення та виникнення подагри менший, аніж у некурців.

За якого рівня сечової кислоти слід призначати уратознижувальну терапію? Існують такі три порогові значення: урологічне (380 мкмоль/л), ревматологічне (480 мкмоль/л) та значення для безсимптомної гіперурикемії (540 мкмоль/л). Згідно з рекомендаціями Європейської асоціації урологів (2020), за наявності гіперурикозурії та гіперурикемії >380 мкмоль/л слід призначати лужний цитрат (9-12 г/добу) й алопуринол (100-300 мг/добу) чи фебуксостат 90-120 мг/добу. При гіпер­урикозурії >4 ммоль/добу рекомендовано призначати лужний цитрат (9-12 г/добу) чи бікарбонат натрію 1,5 г 3 р/добу та/або алопуринол 100 г/добу. Певна урикозурична дія властива таким препаратам, як амлодипін, ­аторвастатин, фенофібрат, лозартан, ­ірбесартан, однак ці медикаменти чинять лише невеликий додатковий вплив.

Кристалурія в практиці сімейного лікаряЧудову урикозуричну дію має фітоніринговий лікарський засіб ­Канефрон® Н («­Біонорика СЕ», Німеччина), котрому властива низка сприятливих ефектів (табл.).

Канефрон® Н впливає на неспецифічні фактори каменеутворення, зокрема знижує насиченість сечі кристалоутворювальними речовинами (оксалатами, сечовою кислотою); підвищує екскрецію природних інгібіторів кристалізації (іонів магнію); протидіє вторинним чинникам каменеутворення (чинить протимікробний ефект щодо багатьох уро­патогенів, підвищує добовий діурез, підтримує рН сечі в межах 6,2-6,35). Профілактична дія ­Канефрону Н на кристалізацію сечі підтверджена як in vitro, так й in vivo.

Важливо, що ­Канефрон® Н запобігає рецидивам уролітіазу, а це обґрунтовує доцільність його призначення при СКХ незалежно від типу конкрементів (урати, фосфати, оксалати). ­Канефрон® Н рекомендується застосовувати як для підвищення ефективності процедур видалення конкрементів, так і для метафілактики повторного каменеутворення, а також для тривалої терапії та запобігання супутнім захворюванням сечовивідних шляхів.

Отже, при кристалурії слід запропонувати пацієнту відповідну дієту та ­Канефрон® Н по 2 таблетки 3 р/добу протягом 1-2 міс. ­Іншими заходами профілактики СКХ є вживання 2,5-3 л рідини на добу (за відсутності протипоказань), рівномірне споживання рідини протягом дня, а також рідин із нейт­ральним рН, підтримання діурезу в межах 2-2,5 л/добу та питомої ваги сечі <1010 г/л, збалансоване харчування з високим умістом овочів і клітковини, обмеження вживання солі та білків тваринного походження, уникнення стресових ситуацій, достатнє фізичне навантаження. П’ять основних факторів, які вдвічі знижують ризик утворення конкрементів: підтримання індексу маси тіла в межах норми, вживання достатньої кількості рідини, дотримання DASH-дієти (Dietary Approaches to Stop Hypertension), обмеження медикаментозного кальцію й перевага харчового кальцію та виключення підсолоджених напоїв (Ferraro, 2017). Окрім того, може бути запропоноване санаторно-курортне лікування зі споживанням мінеральних вод («Нафтуся», «Лужанська», «Поляна Квасова»).

Що стосується моніторингу таких пацієнтів, то загальний аналіз сечі слід проводити щомісяця; загальний і біохімічний аналізи крові, визначення кислотно-основного стану та швидкості клубочкової фільтрації – щороку; УЗД – через 1, 3 та 6 міс після видалення конкремента, далі – 1 раз на 6-12 міс.

Медична газета «Здоров’я України 21 сторіччя» № 11 (480), червень 2020 р.

Матеріали по темі

15.11.2020 Пандемія COVID-19, яка восени продовжила набирати оберти, суттєво порушує роботу системи охорони здоров’я та ставить під загрозу її здатність відповідати на щоденні виклики. У медичних закладах, розташованих у регіонах поширення COVID-19, хірургічним відділенням пропонують звести до мінімуму чи тимчасово відкласти планові оперативні втручання. Ступінь скорочення обсягу роботи хірургічних відділень залежить від стану систем охорони […]

Авторы: завідувач кафедри урології ДЗ «Дніпропетровська медична академія МОЗ України», доктор медичних наук, професор В.П. Стусь 31.07.2020 У клінічній практиці лікаря-уролога дивертикули сечового міхура не є великою рідкістю. Здебільшого ця патологія не потребує оперативного лікування. Необхідність у ньому виникає за наявності в пацієнта дивертикула великих розмірів, так званого гігантського дивертикула, який більш часто може супроводжуватись утворенням каменів, пухлини в його порожнині, а також спричиняти появу залишкової сечі, […]

Авторы:керівник відділу запальних захворювань ДУ «Інститут урології НАМН України», завідувач кафедри урології Національного медичного університету ім. О.О. Богомольця, доктор медичних наук, професор С.П. Пасєчніков 31.07.2020   Доброякісна гіперплазія передміхурової залози (ДГПЗ) є надзвичайно поширеним захворюванням у чоловіків похилого віку. Даний термін описує проліферативні процеси клітинних елементів передміхурової залози. Гістологічно цей процес характеризується проліферацією стромальних і епітеліальних елементів простати та її збільшенням у періуретральній і перехідній зонах. […]

31.07.2020 Статья в формате PDF Группа быстрого реагирования Европейской ассоциации урологии представила клинические рекомендации по ведению пациентов урологического профиля, адаптированные к условиям пандемии COVID-19.  Ключевые слова: пандемия, COVID-19, Европейская ассоциация урологии, симптомы нижних мочевых путей, мочекаменная болезнь, урологические инфекции, детская урология,  нарушения сексуального и репродуктивного здоровья. Введение Доказательной медицине до сих пор не приходилось сталкиваться с таким испытанием, как пандемия COVID-19. Состоянием […]