Гастроентерологія

Використання пробіотиків при гострому гастроентериті у дітей

Автори:
28.07.2020

Стаття у форматі PDF

Оновлені рекомендації ESPGHAN-2020

Робоча група (РГ) з питань пре- та пробіотиків Європейського товариства дитячої гастроентерології, гепатології та нутриціології (European Society for Paediatric Gastroenterology, Hepatology and Nutrition, ESPGHAN) у 2020 році розробила оновлені рекомендації щодо застосування пробіотиків при гострому гастроентериті (ГГЕ) у раніше здорових немовлят і дітей. Ці рекомендації не стосуються дітей із хронічними захворюваннями та імунодефіцитними станами.

Методи

При розробленні рекомендацій використовували дані систематичних оглядів та/або метааналізів, а також пізніше опубліковані результати рандомізованих контрольованих досліджень (РКД) за вересень 2013 – серпень 2019 р., у яких порівнювалися пробіотики у будь-якій лікарській формі та дозуванні з плацебо чи відсутністю лікування. 

Учасниками досліджень були діти з клінічно діагностованим ГГЕ (незалежно від визначення патології, що застосовували дослідники), які лікувалися амбулаторно або у стаціонарі. У фокусі уваги експертів були діти, які проживали у Європі. Загалом увага експертів була сконцентрована на тривалості діареї, необхідності госпіталізації амбулаторних хворих або тривалості періоду госпіталізації стаціонарних пацієнтів, а також на частці дітей, котрі одужали протягом 48 год лікування (або наявності діареї на 2-й день лікування). 

Враховуючи те, що виробники можуть змінювати склад та технологію виробництва власної продукції, РГ вирішила оцінювати лише пробіотичні штами, а не торгові марки. РГ усвідомлює, що різні виробники можуть постачати таксономічно еквівалентні пробіотичні мікроорганізми. Залежно від країни одні й ті самі пробіотики можуть бути доступні як харчові добавки чи входити до складу інших продуктів, що пов’язано з різними регуляторними процесами та контролем якості. Крім виробничого процесу, на характеристики та функціональність штаму може впливати матрикс. Таким чином, у цьому документі дані про таксономічно еквівалентні пробіотики об’єднані незалежно від виробника. Нежиттєздатні мікроорганізми, тобто ті, що не відповідають визначенню пробіотика [5], не розглядалися.

Ефективність пробіотиків LGG, Lactobacillus reuteri DSM 17938, Saccharomyces boulardii, Bacillus clausii O/C, SIN, N/R і T, L. helveticus R0052 та L. rhamnosus R0011, L. rhamnosus 19070 та L. reuteri DSM 12246 була оцінена у 2 та більше РКД, тому створення рекомендацій щодо них було можливим. 

Загальні положення

Пробіотики з рекомендацією

Нижче наведені пробіотики зі слабкою рекомендацією щодо застосування в клінічній практиці обговорюються у порядку зменшення кількості досліджень, у яких оцінююється штам (або штами; табл. 1). У разі прийняття рішення про включення пробіотика у схему лікування дитини з ГГЕ його слід використовувати як допоміжну терапію разом з регідратацією та дієтотерапією, а не замість них.

Використання пробіотиків при гострому гастроентериті у дітей

Saccharomyces boulardii

Нещодавно був опублікований систематичний огляд з метааналізом 29 РКД, який загалом охопив 4217 пацієнтів, котрі були рандомізовані на досліджувану (n=2152) та контрольну (n=2065) групи [22]. Застосування пробіотика S. boulardii сприяє зменшенню тривалості діареї (23 РКД; n=3450; середня різниця – СР – 1,06 дня; 95% довірчий інтервал – ДІ – від -1,32 до -0,79), періоду госпіталізації (8 РКД; n=999; СР – 0,85 дня; 95% ДІ від -1,35 до -0,34), потребу в госпіталізації амбулаторних пацієнтів (2 РКД; n=233; коефіцієнт ризику – КР – 1,08; 95% ДІ 0,62-1,87) та ризик діареї уже на 2-й день лікування (2 РКД; n=463; КР – 0,75; 95% ДІ 0,67-0,84).

У 13 дослідженнях (n=1599) було використано штам S. boulardii CNCM I-745, щодо решти 10 (n=1851) відомості про застосування конкретного штаму відсутні. Незалежно від призначеного штаму S. boulardii, тривалість діареї була зменшена: СР -0,99 дня; 95% ДІ від -1,27 до -0,70 проти -1,12 дня; 95% ДІ від 1,68 до -0,57 відповідно. Тест на різницю підгруп показав відсутність істотної різниці (р=0,66). У цьому дослідженні підтверджено ефективність S. boulardii (ретроспективно визначено як S. boulardii CMCM I-745) у зменшенні тривалості діареї при застосуванні пробіотика протягом 72 год після початку захворювання. 

Lactobacillus rhamnosus GG

Від 2014 р. був проведений один систематичний огляд 18 РКД (n=4208), який стосувався лише LGG [18]. Застосування пробіотика асоціювалося зі зменшенням тривалості діареї (16 РКД; n=3949; СР – 0,83 дня; 95% ДІ від -1,13 до -0,53). Вища ефективність пробіотика була в країнах Європи, ніж у неєвропейських країнах. Слід зазначити, що аналіз 5 РКД (n=2409), які мали низький ризик упередженості, показав, що порівняно з контролем пробіотик LGG не впливав на тривалість діареї (СР -0,68 дня; 95% ДІ від -1,82 до 0,45). Метааналіз 5 РКД (n=1790) продемонстрував зменшення тривалості госпіталізації серед пацієнтів, які приймали LGG, порівняно з контрольною групою (СР -1,22 дня; 95% ДІ від -2,33 до – 0,10). Однак аналіз 3 РКД (n=1328) з низьким ризиком упередженості не виявив впливу на тривалість госпіталізації (СР -1,68 дня; 95% ДІ від -4,62 до 1,26). Обмежені дані засвідчили, що порівняно з плацебо пробіотик LGG знижував ризик діареї на 2-й день (1 РКД; n=36; КР 0,37; 95% ДІ 0,17-0,84). Однак зазначений результат не враховувався у цих рекомендаціях.

Lactobacillus reuteri DSM 17938

Крім опублікованих раніше результатів 2 РКД, які стосувалися L. reuteri DSM 17938 [30, 31], стали доступні дані ще 2 РКД [32, 33]. Усі вони увійшли до нещодавно проведеного метааналізу [24]. Так, результати 4 РКД (n=347) показали зменшення тривалості діареї на 0,87 дня (95% ДІ від -1,43 до -0,31) у пацієнтів, які отримували L. reuteri DSM 17938, порівняно з плацебо. Застосування пробіотика сприяло зменшенню тривалості госпіталізації порівняно з контрольною групою, однак різниця мала пограничну статистичну значимість (3 РКД; n=284; СР -0,54 дня; 95% ДІ від -1,09 до 0). Застосування пробіотика також супроводжувалося пришвидшенням одужання уже на 2-й день терапії (3 РКД; n=256; КР 4,54; 95% ДІ 2,02-10,18).

L. rhamnosus 19070-2 та L. reuteri DSM 12246

Рекомендація про застосування цієї комбінації ґрунтується на результатах лише 2 РКД [34, 35], проведених у Данії, з невеликою вибіркою пацієнтів (n=112), тому вона з найбільшою ймовірністю може бути переглянута при отриманні нових даних. Зведений аналіз 2 РКД показав, що застосування комбінації L. rhamnosus 19070-2 та L. reuteri DSM 12246 по 2×1010 колонієутворювальних одиниць (КУО) протягом 5 днів зменшує тривалість діареї (СР -0,97 дня; 95% ДІ від -1,72 до -0,22). У госпіталізованих дітей, які приймали пробіотики, тривалість госпіталізації була на 1 день коротшою, ніж у контрольній групі (1 РКД; n=69; СР -1,10 дня, 95% ДІ від -1,82 до -0,38).

Безпека пробіотиків

Як правило, застосування пробіотиків є безпечним у здорових осіб [52]. До факторів ризику виникнення побічних явищ, таких як бактеріємія або грибкова хвороба, належать критичні захворювання, імуносупресія, недоношеність, органічна патологія серця, госпіталізація, наявність центрального венозного катетера та потенціалу транслокації пробіотиків через стінку кишечнику [54, 55]. Наслідки тривалого прийому пробіотиків залишаються невідомими. При ГГЕ пробіотики застосовуються протягом короткого часу. 

У таблиці 2 представлені рекомендації РГ з питань пре- та пробіотиків ESPGHAN щодо застосування пробіотиків у дітей з ГГЕ (перелік подано у порядку зменшення кількості досліджень).

Використання пробіотиків при гострому гастроентериті у дітей

РГ не надає жодних рекомендацій за чи проти застосування інших пробіотичних штамів. У країнах з обмеженою доступністю пробіотиків із позитивною рекомендацією медичні працівники можуть розглядати застосування інших пробіотиків за наявності доказів щонайменше в одному дослідженні про їх ефективність та безпеку у лікуванні дітей з ГГЕ. 

Список літератури знаходиться в редакції.

Szajewska H., Guarino A., Hojsak I., Indrio F., Kolacek S., Orel R., Salvatore S., Shamir R., van Goudoever J.B., Vandenplas Y., Weizman Z., Zalewski B.M. Use of Probiotics for the Management of Acute Gastroenteritis in Children. An Update. Journal of Pediatric Gastroenterology and Nutrition. Publish Ahead of Print.

DOI: 10.1097/MPG.0000000000002751.

Переклала з англ. у скороченні Ілона Цюпа

Тематичний номер «Педіатрія» №3 (54) 2020 р.

Матеріали по темі

Авторы: С.М. Ткач, д. мед. н., профессор, Украинский научно-практический центр эндокринной хирургии, трансплантации эндокринных органов и тканей МЗ Украины, г. Киев 03.11.2020 Статья в формате PDF Под понятием «диарея» обычно рассматривается учащенное опорожнение кишечника (как правило, чаще 4 раз в день) с изменением характера каловых масс.  Критериями диареи является стойкое повышение содержания жидкости в испражнениях с 60-75% до 85-90% или увеличение их массы – до более 200 г в сутки на фоне западной […]

Авторы: О. Шайтофф(1), д. мед. н., А.С. Чіфу(2), д. мед. н., Дж.Д. Ніфоратос(3), д. мед. н., (1) Жіноча лікарня Брігама, м. Бостон, Массачусетс; (2) Університет Чикаго, м. Чикаго, Іллінойс; (3) Лікарня Джонса Хопкінса, м. Балтімор, Меріленд, США 27.10.2020 Автори даного гайдлайну зосередили свою увагу на рекомендаціях, які дозволять покращити якість допомоги у пацієнтів із гострим панкреатитом і зменшити ризики […]

Авторы: T.B. Gardner, D.G. Adler, C.E. Forsmark і співавт. 09.10.2020 Історично хронічний панкреатит (ХП) визначали як незворотний запальний стан підшлункової залози (ПЗ), що спричиняє екзо- й ендокринну дисфункцію різного ступеня вираженості. Проте нещодавно парадигма змінилася й акцент у діагностиці змістився на раннє виявлення патологічного процесу, що лежить в основі цього захворювання, а в лікуванні – […]

09.10.2020 Стаття у форматі PDF Організм людини споконвіку перебуває в тісному симбіозі з кишковою мікрофлорою. Мікробіом людського кишечнику являє собою унікальне поєднання мікроорганізмів, невидима присутність яких опосередковує низку важливих функцій; відхилення в його складі підвищує ризик виникнення різноманітних патологічних станів: алергічних й автоімунних захворювань, цукрового діабету, ожиріння тощо. Проте насамперед порушення мікробіому впливають на стан і […]

Авторы: Н. Szajewska, A. Guarino, I. Hojsak та ін. 28.07.2020 Стаття у форматі PDF Оновлені рекомендації ESPGHAN-2020 Робоча група (РГ) з питань пре- та пробіотиків Європейського товариства дитячої гастроентерології, гепатології та нутриціології (European Society for Paediatric Gastroenterology, Hepatology and Nutrition, ESPGHAN) у 2020 році розробила оновлені рекомендації щодо застосування пробіотиків при гострому гастроентериті (ГГЕ) у раніше здорових немовлят і дітей. Ці рекомендації не стосуються дітей […]

Авторы: С.М. Ткач, д. мед. н., профессор, Украинский научно-практический центр эндокринной хирургии, трансплантации эндокринных органов и тканей МЗ Украины, г. Киев 19.07.2020 Анемия является очень распространенным диагнозом как у мужчин, так и у женщин, а дефицит железа (ДЖ) – наиболее частая причина анемии во всем мире. В США в 1999-2000 гг. 2% мужчин в возрасте 16-69 лет, 12% женщин в возрасте 12-49 лет и 9% женщин в возрасте 50-69 лет страдали ДЖ, 4% женщин в возрасте […]

Авторы:С.М. Ткач, д. мед. н., професор, Український науково-практичний центр ендокринної хірургії, трансплантації ендокринних органів та тканин МОЗ України, А.Е. Дорофєєв, д. мед. н., професор, Національна медична академія післядипломної освіти імені П.Л. Шупика, м. Київ 19.07.2020   Стаття у форматі PDF Диспепсія – це один з найбільш поширених симптомокомплексів, що зустрічаються в практиці внутрішньої медицини. Диспепсія є глобальною проблемою, проте її розповсюдженість суттєво відрізняється в різних регіонах. Систематичні огляди свідчать, що симптоми диспепсії […]

Авторы:С.М. Ткач, д. мед. н., профессор, Ю.Г. Кузенко, д. мед. н., профессор, А.Э. Дорофеев, д. мед. н., профессор, И.Н. Скрипник, д. мед. н., профессор, Н.В. Харченко, член-корреспондент НАМН Украины, д. мед. н., профессор, Г.Д. Фадеенко, д. мед. н., профессор, Ю.М. Степанов, д. мед. н., профессор, А.Е. Гриднев, д. мед. н. 17.07.2020   Одним из главных достижений медицины за последние годы стало установление роли кишечной микробиоты (КМ) человека в организме при различных патологиях и в норме. Клинический интерес к этой теме вырос после официального признания принципиально нового […]

Авторы: ­Річард Хант, професор гастроентерології Університету МакМастер (Канада) 09.07.2020 Стаття у форматі PDF Нестероїдні протизапальні препарати (НПЗП) щороку застосовують понад 30 млн людей у світі.  Проте ефективне та доступне лікування болю й запалення дається ціною небажаних ефектів. Серед основних побічних наслідків – ускладнення з боку шлунково-кишкового тракту (ШКТ), як-от гастрит, виразки, перфорації та кровотечі, в т. ч. небезпечні для життя. З огляду на масштаби проблеми НПЗП-індукованої […]

20.06.2020 Статья в формате PDF 27 июня отмечается Всемирный день микробиома. Это событие учреждено для привлечения общественного внимания к научным исследованиям микробиома, повышения осведомленности о живом и разнообразном мире микроорганизмов. Влияние микробиома на состояние органов и систем является одним из интереснейших направлений медицинской науки. Вопросы о роли микробиома в организме человека мы задали ведущему украинскому эксперту в области […]