Іригаційно-осмотична терапія при COVID-19: нові клінічні дані та перспективи

Автори:
wm
Автори:
14.11.2020

Стаття у форматі PDF

Пандемія коронавірусної хвороби (COVID-19) поставила перед медициною нові безпрецедентні задачі, що потребують швидкого й розумного вирішення. Зважаючи на відсутність відповідного противірусного засобу чи вакцини, людство потребує ефективного та безпечного лікування COVID-19, яке можна легко впровадити в усьому світі (Ramalingam S. et al., 2020). Однією з можливостей такої терапії є зрошування носової порожнини та полоскання горла сольовими розчинами.

Слизова оболонка носа є сприятливою для колонізації корона­вірусами у зв’язку зі значною кількістю кровоносних судин, а також слизових і серозних залоз, які створюють тепле та вологе середовище. У незроговілому сквамозному епітелії слизової оболонки носа було виявлено експресію ангіотензин­перетворювального ферменту-2; це свідчить про те, що коронавірус здатен проникати в ці клітини в разі руйнування захисного бар’єра слизової оболонки (Yan Y. et al., 2020). У разі потрапляння на слизову оболонку носа коронавіруси людини руйнують війчастий епітелій і спричиняють дискінезію війок, що порушує мукоциліарний кліренс. Таке пошкодження епітелію дихальних шляхів може перебігати й без виражених клінічних симптомів (Chilvers M. et al., 2001). Тому при лікуванні респіраторних інфекцій слід обов’язково приділяти увагу захисту слизових оболонок верхніх дихальних шляхів.

Із цією метою доцільно застосовувати зрошування слизової оболонки носа сольовими розчинами. Ця нефармакологічна стратегія дає змогу очистити носову порожнину від антигенів, прозапальних медіаторів і різноманітних пато­генів, знизивши вірусне навантаження (Casale M. et al., 2020). Зрошування носової порожнини руйнує й розріджує слиз і слизові кірки, полегшуючи їх усунення, а також збільшує гідратацію водянистої фази природного слизового покриття носової порожнини, що сприяє збільшенню швидкості руху війок респіраторного епітелію й, відповідно, полегшує видалення вірусів (Farrell N. et al., 2020). I. Slapak і співавт. (2008) показали, що профілактичне промивання порожнини носа морською водою тричі на день упродовж 8 тиж достовірно знижувало частоту інфекцій верхніх дихальних шляхів (ІВДШ) порівняно з контрольною групою. Автори також відзначили стійке зменшення вираженості симптомів із боку носа, зниження вживання медикаментів, меншу частоту ускладнень. L. Tano та K. Tano (2004) повідомили: щоденне застосування назальних спреїв з ізотонічними сольовими розчинами здатне запобігти розвитку симптомів застуди в популяції відносно здорових дорослих.

Ще одні вхідні ворота для коронавірусу – це ротова порожнина, промивання котрої (полоскання рота й горла) також здатне зменшувати вірусне навантаження. Не викликає сумніву, що до появи ефективної вакцини від корона­вірусної інфекції слід швидко впровадити в практику ефективні нефармакологічні методи профілактики та лікування на кшталт полоскання рота й горла та промивання/зрошування носової порожнини. Серед вагомих переваг цих методів – висока безпечність і можливість проведення в домашніх умовах (Casale M. et al., 2020), що особливо важливо під час пандемії, оскільки не передбачає додаткового контакту пацієнта з медичним персоналом.

Дані post-hoc-аналізу пілотного рандомізованого конт­рольованого дослідження ELVIS (Edinburgh and Lothians Viral Intervention Study) показали, що зрошування носової порожнини та полоскання горла гіпертонічним розчином (ЗНППГГР) зменшувало тривалість спричинених корона­вірусом ІВДШ у середньому на 2,5 дня.

Загалом у дослідженні взяли участь 66 пацієнтів, рандомізованих у групи ЗНППГГР і контролю, проте всі ­необхідні мазки та заповнені анкети надали 54 учасники. Вихідні демографічні та клінічні характеристики груп ЗНППГГР і конт­ролю не відрізнялися. Етіологію ІВДШ вдалося виявити в 73% учасників: у 56% виявили риновіруси, в 31% – коронавіруси, рідше траплялися ентеровіруси, вірус грипу А, вірус парагрипу 3 типу, респіраторно-синцитіальний вірус і мета­пневмовірус людини. Група лікування за потреби проводила ЗНППГГР (максимальна частота – 12 разів на добу), натомість група контролю підлягала стандартному лікуванню ІВДШ без ЗНППГГР. Для оцінки результатів застосовувалися мазки з носа та щоденники пацієнтів, які включали відповіді на Віскон­сінський опитувальник щодо симптомів із боку верхніх дихальних шляхів (Wisconsin Upper Respiratory Symptom Survey-21). Днем завершення захворювання вважався день, коли пацієнти вперше почувалися добре. У групі ЗНППГГР тривалість хвороби становила 6,0±2,4 дня, в контрольній групі – 8,0±3,4 дня (р=0,01). ЗНППГГР також зменшувало використання безрецептурних засобів на 36% (р=0,004), передачу вірусу контактним особам, які проживали разом із пацієнтом, на 35% (р=0,006) і викид вірусів у довкілля на ≥0,5 log10/d (р=0,04) порівняно з групою контролю (Ramalingam S. et al., 2019).

Механізм виявленого противірусного ефекту можна част­ково пояснити тим, що епітеліальні клітини здатні використовувати іони хлору з гіпертонічного розчину нат­рію хлориду для утворення гіпохлорної кислоти (HOCl), яка характеризується активністю проти всіх типів вірусів (Ramalingam S. et al., 2018; Sattar S. et al., 1989).

Варто також зауважити, що при COVID-19 у верхніх відділах дихальної системи асимптоматичних і симптоматичних пацієнтів визначають високі титри коронавірусу SARS-CoV-2. Зменшення цих титрів за допомогою ЗНППГГР може допомогти в зниженні передачі вірусу та покращенні контролю пандемії (Zou L. et al., 2020).

У контексті пандемії COVID-19 автори дослідження ELVIS провели post-hoc-аналіз його даних з акцентом на пацієнтів, інфікованих коронавірусами. Тривалість захворювання, спричиненого коронавірусом, у групі ЗНППГГР становила 5,6±1,4 дня, а в групі контролю – 8,1±2,9 дня. ЗНППГГР зменшувало тривалість закладеності носа на 3,1 дня, кашлю – на 3,3 дня, хрипкості голосу – на 2,9 дня порівняно зі стандартним лікуванням (рис.) (Ramalingam S. et al., 2020).

Іригаційно-осмотична терапія при COVID-19:  нові клінічні дані та перспективи

Наразі ця група дослідників (Sheikh A., Ramalingam S., Norrie J.), яка представляє Університет Единбурга (Шотландія), набирає добровольців для вивчення ЗНППГГР при COVID-19. Цікаво, що дослідження проводитиметься повністю онлайн: усі, хто впродовж останніх 48 год помітив у себе симптоми коронавірусної хвороби (гарячку, кашель, втрату нюху чи смаку), можуть зголоситися за допомогою сайту. Надалі учасників рандомізують у групи лікування та контролю й нададуть групі лікування відео­інструкцію щодо проведення ЗНППГГР. Автори дослідження переконані, що цей простий і дешевий метод лікування ІВДШ вартий прицільного вивчення й активного застосування (інформація опублікована на сайті Університету Единбурга 29.09.2020).


Довідка «ЗУ» 

Переваги сольових розчинів для лікування ІВДШ не викликають сумнівів. До них належать економічна доступність, простота в застосуванні та можливість використання вдома, висока безпечність, ефективність.

На фармацевтичному ринку України наявна відома лінійка готових до використання сольових розчинів Аква Маріс (Jadran-Galenski Laboratorii, Хорватія). Гіпертонічні розчини натрію хлориду з лінійки Аква Маріс мають назви Аква Маріс Стронг та Аква Маріс Екстра Стронг. Якщо застосування гіпер­тонічного розчину спричиняє в пацієнта под­разнення слизової оболонки носа чи відчуття печіння, що іноді можливо (Casale М. et al., 2018), доцільно застосовувати ізотонічні розчини натрію хлориду (Borah H., Goswami A., 2020). Для таких випадків лінійка Аква Маріс включає краплі та спрей з ізотонічною концентрацією. Загалом оптимальна тонічність розчинів для зрошування носової порожнини широко обговорюється і науковцями, і клініцистами. Існують докази сприятливої дії як ізотонічних, так і гіпертонічних розчинів (Ramalingam S. et al., 2019). Вважається, що останні завдяки високій осмолярності «витягують» воду з клітин, сприяючи гідратації водянистої фази слизового шару, що одночасно покращує мукоциліарний кліренс і зменшує набряк епітелію. Крім того, гіпертонічні сольові розчини сприяють відтоку кальцію з епітеліальних клітин, що стимулює функцію війок респіраторного епітелію. Що стосується ізотонічних розчинів, то їхньою перевагою є відсутність побічних ефектів (печіння, висушування), іноді притаманних гіпертонічним розчинам (Farrell N. et al., 2020).

Засоби Аква Маріс містять воду Адріатичного моря, перевагами котрої над сполученням звичайної води та солі є наявність низки природних мінералів і мікроелементів (магнію, кальцію, селену, йоду). Крім того, наявні засоби з додатковими компонентами – декспантенолом (Аква Маріс плюс), прополісом (Аква Маріс прополіс) та ектоїном (Аква Маріс алерджі). При виробництві крапель і спреїв Аква Маріс повністю зберігається унікальний мінеральний склад морської води й одночасно здійснюється суворий контроль мікробіологічної безпеки продукту за допомогою методу бактеріологічної ультрафільтрації. Різноманітність засобів Аква Маріс дає можливість обрати оптимальну лікарську форму для кожного пацієнта, кому показано застосування сольового розчину. Зокрема, в цій лінійці представлено балони для промивання носа під помірним тиском і системи для промивання носа без тиску, в тому числі дозволені для застосування в дітей віком від 1 міс (Аква Маріс Бебі Інтенсив).

Оскільки новий коронавірус SARS-CoV-2 є високо­вірулентним вірусом, який у значних кількостях присутній у слизовій оболонці носа та носоглотки, логічним способом знизити його передачу та вірусне навантаження на кожного окремого пацієнта є зрошування/промивання носової порожнини та полоскання рота/горла. Промивання сольовими розчинами покращує мукоциліарний кліренс і сприяє видаленню вірусів механічним шляхом. Попередні дослідження таких промивань при ІВДШ різного генезу, в тому числі спричинених іншими коронавірусами, показали, що ці процедури зменшують тривалість захворювання, знижують використання інших безрецептурних засобів, пришвидшують усунення клінічної симптоматики. Слід зауважити, що балон для промивання/зрошування має бути виключно індивідуальним, оскільки при першому ж використанні він контамінується вірусами. Під час промивань слід ретельно дотримуватися всіх правил гігієни рук, а також знезаражувати за допомогою антисептиків сам балон із розчином і навколишні поверхні (раковину ванни, стіл тощо) (Farrell F. et al., 2020).

Отже, зважаючи на ефективність, доступність і відмінний профіль безпеки, промивання/зрошування носа та полоскання горла слід активно впроваджувати для застосування в пацієнтів будь-якого віку.


Підготувала Лариса Стрільчук

Медична газета «Здоров’я України 21 сторіччя» № 19 (488), 2020 р.

Матеріали по темі

22.11.2020 Депресія – ​поширений гетерогенний стан із хронічним та рецидивним перебігом, який часто спостерігається в умовах первинної ланки медичної допомоги. Сімейні лікарі, терапевти, педіатри нерідко стикаються із проблемами діагностики й лікування депресії. До вашої уваги представлено огляд статті P. Ramanuj et al., опублікованої у виданні BMJ (2019; 365: l835), де на підставі доказових даних охарактеризовано […]

10.11.2020 Статья в формате PDF Весной этого года эксперты ВОЗ представили руководство для оценки статуса железа в организме, а также мониторинга и анализа эффективности лечебных мероприятий по нормализации баланса железа на основании определения уровня ферритина. Ключевые слова: статус железа, анемия, перегрузка железом, ферритин, железосодержащие добавки, маркеры воспалительного процесса. Железо является исключительно важным микроэлементом, играющим большую роль в транспорте кислорода, синтезе ДНК […]

Авторы: С.М. Ткач, д. мед. н., профессор, Украинский научно-практический центр эндокринной хирургии, трансплантации эндокринных органов и тканей МЗ Украины, г. Киев 03.11.2020 Статья в формате PDF Под понятием «диарея» обычно рассматривается учащенное опорожнение кишечника (как правило, чаще 4 раз в день) с изменением характера каловых масс.  Критериями диареи является стойкое повышение содержания жидкости в испражнениях с 60-75% до 85-90% или увеличение их массы – до более 200 г в сутки на фоне западной […]

Авторы: G. Hindricks, T. Potpara, N. Dagres і співавт. 01.11.2020 Стаття у форматі PDF Складність фібриляції передсердь (ФП) як захворювання зумовлює важливість багатогранного та мультидисциплінарного підходу до ведення пацієнтів із таким станом й активного їх залучення до контролю хвороби. Протягом останніх років у діагностиці та лікуванні ФП відбувся значний прогрес, який відображено в цьому виданні рекомендацій. Основні поняття ФП являє собою надшлуночкову тахіаритмію з некоординованою електричною активністю передсердь та їх неефективними […]

01.11.2020 Стаття у форматі PDF Фібриляція передсердь (ФП) є найпоширенішою стійкою аритмією, в Європі та США її діагностують у кожного четвертого дорослого середнього віку. На відміну від шлуночкових аритмій ФП безпосередньо не загрожує життю. Проте гострі порушення гемодинаміки, спричинені ФП, а також мозковий інсульт й інші тромбоемболічні ускладнення є причиною госпіталізацій, інвалідизації та смерті пацієнтів. […]

Авторы: S. Kaur, H. Larsen, A. Nattis, США 30.10.2020 Скарги, пов’язані з очима, становлять 2-3% усіх звернень до лікаря первинної медичної допомоги [1]. Сімейні лікарі повинні вміти розпізнавати захворювання очей, які можуть призвести до втрати зору, та своєчасно скерувати пацієнта до офтальмолога [2]. Майже 50% випадків припадає на кон’юнктивіт, хворобу сухого ока й абразію рогівки [3]. […]

04.08.2020 Читати статтю на сайте Клінічна іммунологія. Алергологія. Інфектологія Актуальна тема: Коронавірусна хвороба 2019 (COVID-19)

04.08.2020   (Перегляд 25.06.2020) Рекомендації IDSA щодо лікування та ведення пацієнтів з COVID-19 Adarsh Bhimraj, Rebecca L. Morgan, Amy Hirsch Shumaker, Valery Lavergne, Lindsey Baden, Vincent Chi-Chung Cheng, Kathryn M. Edwards, Rajesh Gandhi, Jason Gallagher, William J. Muller, John C. O’Horo, Shmuel Shoham, M. Hassan Murad, Reem A. Mustafa, Shahnaz Sultan, Yngve Falck-Ytter Рекомендація 1. Гідроксихлорохін/хлорохін рекомендовано […]

Авторы: Jiri Beran, професор, кафедра тропічної медицини і медицини подорожей та імунізації Інституту післядипломної освіти в м. Прага, Чеська Республіка 04.08.2020 Стаття в форматі PDF Відповіді на часті питання медичних працівників 24-26 квітня, у рамках робочої програми Першого міжнародного on-line конгресу «Pandemic STOP», було заслухано доповідь професора Жирі Берана, завідувача кафедри тропічної медицини і медицини подорожей та імунізації Інституту післядипломної освіти в Празі, директора […]

01.08.2020   Стаття в форматі PDF Показники захворюваності та смертності від інфекцій нижніх дихальних шляхів (ІНДШ) залишаються високими в усьому світі. Емпірична терапія, яка використовується в переважній більшості випадків при ІНДШ, може виявитися неефективною в разі вибору препарату на основі спектра його дії, а не фармакологічних властивостей і профілю резистентності. А це підвищує прямі та непрямі витрати на здоров’я. Саме ця проблема стала основою прийняття консенсусу за […]