Тривала терапія інгібіторами протонної помпи чи фундоплікація: що обрати при гастроезофагеальній рефлюксній хворобі?

Автори:
wm
Автори:
15.11.2020

Стаття у форматі PDF

Незважаючи на несприятливі епідеміологічні умови, наукове життя вітчизняної медичної спільноти триває. Так, 24-25 вересня відбулася науково-практична конференція з міжнародною участю під назвою «XII Український гастроентерологічний тиждень».

Тривала терапія інгібіторами протонної помпи  чи фундоплікація: що обрати при гастроезофагеальній рефлюксній хворобі?Під час конференції професор кафедри внутрішньої медицини № 1 Національного медичного університету ім. О. О. Богомольця (м. Київ), доктор медичних наук ­Володимир ­Володимирович ­Чернявський зацікавив аудиторію запитанням «Тривала терапія інгібіторами протонної помпи (ІПП) чи фундоплікація: що обрати при гастроезофагеальній рефлюксній хворобі (ГЕРХ)?».

Основний курс лікування ГЕРХ становить 4-12 тиж, але для цього захворювання характерним є рецидивування симптоматики практично від­разу після завершення стандартного курсу лікування, а через 6-12 міс після його завершення майже у 80% пацієнтів розвивається езофагіт. Саме тому підтримувальне протирецидивне лікування завжди необхідне при ерозивній ГЕРХ і майже завжди – ​при неерозивній.

Стратегія тривалого лікування ГЕРХ залежить від клінічних проявів захворювання. Огляд 17 досліджень виявив, що застосування ІПП у режимі «на вимогу» ефективний при неерозивній і недослідженій ГЕРХ, але не при ерозивних езофагітах (Talley N., 2009). Згідно з рекомендаціями Американської гастро­ентерологічної асоціації (2009, 2017), у пацієнтів з ерозивною ГЕРХ слід застосовувати тривале лікування ІПП із титруванням дози до найменшої ефективної. Хворі з неерозивною ГЕРХ, які відповідають на ІПП, мають отримувати терапію в режимі «на вимогу».

Ще 15 років тому лікування ГЕРХ передбачало зниження інтенсивності фармакотерапії від ІПП до Н2-гістаміноблокаторів, а далі – ​до антацидів. Однак такий підхід виявився неефективним у профілактиці рецидивів, тому прийнята станом на сьогодні стратегія лікування ГЕРХ step down за своєю суттю є стратегією пошуку найменшої ефективної дози: спочатку пацієнт приймає повну дозу ІПП, згодом – ​половину дози, а ще пізніше – ​ІПП у режимі «на вимогу».

Цілком логічно, що в лікаря може виникати запитання: якщо лікування таке тривале, чи не простіше прооперувати? З огляду на те що антирефлюксна операція та терапія ІПП мають приблизно однакову ефективність при ГЕРХ, терапія ІПП рекомендується як початкове лікування у зв’язку з вищою безпечністю. Коли пацієнт із ГЕРХ відповідає на кислотознижувальне лікування, але не переносить його, як альтернативне лікування рекомендується антирефлюксна операція. Слід зауважити, що якщо у хворого спостерігається рефрактерна печія, котра не лікується ІПП, хірургічне лікування також навряд чи виявиться дієвим.

Обираючи між тривалим лікуванням ІПП і фундоплікацією, необхідно зважити, на які мішені ми можемо подіяти. Терапевтичними мішенями є функціональні розлади роботи верхніх відділів травного тракту, тобто гіперсекреція соляної кислоти шлунком, недостатній тонус нижнього стравохідного сфінктера, сповільнена евакуація шлункового вмісту. Своєю чергою, хірургічними мішенями є анатомічні порушення (наприклад, кила стравохідного отвору діафрагми та вкорочений стравохід).

Належними кандидатами для хірургічного лікування є пацієнти, в яких спостерігаються побічні ефекти медикаментозного лікування; хворі, котрим складно дотримуватися призначеного режиму фармакотерапії; особи, не зацікавлені в медикаментозному лікуванні, чи ті, що бажають припинити постійний прийом ліків. Окрім того, показаннями до оперативного втручання є симптоматика, асоційована з великою діафрагмальною килою, регургітація, ларингофарингеальний рефлюкс, патологічний кислий рефлюкс або кореляція симптомів із некислотним рефлюксом на тлі прийому максимальної дози ІПП. Своєю чергою, кандидатами на терапевтичне лікування є всі хворі, котрі відповідають на лікування ІПП (Sandhu D., Fass R., 2018).

Для прийняття рішень щодо тактики ведення пацієнта необхідні такі обстеження, як езофагогастродуо­деноскопія (для виключення еозинофільного езофагіту, стравоходу Барретта з високим ступенем дисплазії, раку стравоходу), рН-моніторинг (із метою встановлення наявності патологічного рефлюксу та/або зв’язку симптоматики з патологічним рефлюксом), стравохідна манометрія (для виключення ахалазії та вибору виду операції), рентгеноконтрастне дослідження стравоходу з барієм (із метою діагностики кили стравохідного отвору діа­фрагми, вкороченого стравоходу) (Moore M. et al., 2016).

Що стосується оперативних втручань, то існують три основні методики (Nissen, Toupet, Dor). Проблематичність завдання полягає в тому, що стравохідно-шлункове з’єднання є складним і динамічним. Сучасний стандарт антирефлюксної хірургії передбачає усунення діафрагмальної кили, переміщення нижнього страво­хідного сфінктера в черевну порожнину, крурорафію й утворення клапанної заслінки шляхом передньої чи задньої фундоплікації. Такі операції є досить безпечними (смертність становить 0,1-0,2%). Ускладнення цього втручання поділяються на гострі (впродовж 30 днів після операції) та віддалені. До гострих належать інфекції (1,1%), кровотечі (0,9%), перфорації страво­ходу (0,9%), гостра післяопераційна дисфагія (до 50%), а до віддалених – ​структурні (недостатність і герніація з’єднання (манжетки), стеноз) і функціональні (здуття, відрижка, втрата здатності блювати).

Питання безпеки ІПП також неодноразово обговорювалося в наукових і практично-медичних колах. Опубліковано дані про прийом ІПП 2000 пацієнтів протягом 12 років без істотних побічних ефектів. Випад­ків карциноїдних пухлин зафіксовано не було. Доказових даних щодо необхідності денситометрії кісток, рівня кальцію, визначення наявності гелікобактерної інфекції або інших пересторог на тлі тривалого прийому ІПП наразі немає. Кислотосупресія за допомогою ІПП дещо підвищує ризик кишкових інфекцій, спричинених сальмонелами, шигелами, кампілобактером і кишковою паличкою.

Загалом застосування ІПП при кислотозалежних захворюваннях показане, а їх ефективність клінічно доведена. Хоча наявні дані щодо певних ризиків їх тривалого застосування, варто утримуватися від категоричних висновків щодо їх потенційної небезпеки, оскільки ці дані переважно походять з обсерваційних досліджень. У разі призначення ІПП варто керуватися чіткими показаннями й уникати широкого безрецептурного застосування (Jaynes M. et al., 2019).

При виборі оптимального ІПП для тривалого лікування ГЕРХ варто звернути увагу на молекулу пантопразолу (Пульцет, Представництво «Нобель Ілач», Туреччина). Пантопразол активується в діапазоні рН ­1,0-3,0 і є найбільш гастроспецифічним ІПП; може застосовуватися тривало без ризику значущих побічних явищ і міжлікарських взаємодій. Пульцету властива доведена біоеквівалентність оригінальному пантопразолу; рекомендований режим прийому при ГЕРХ – ​40 мг 1 р/добу впродовж 8 тиж, а при додаткових позастравохідних проявах ГЕРХ – ​40 мг 2 р/добу впродовж 12 тиж.

Слід зауважити, що таблетка Пульцету має характерну тришарову структуру: зовнішня кислотостійка оболонка, внутрішня кишковорозчинна оболонка на основі емульсії симетикону та діюча речовина – ​пантопразол. За рахунок наявності в складі симетикону цей препарат усмоктується вдвічі швидше порівняно з аналогами та швидше реалізує свою дію. Це зумовлено тим, що симетикон зменшує утворення піни навколо таб­летки при її розчиненні в тонкому кишечнику. Ще однією перевагою Пульцету є відсутність необхідності прив’язки застосування препарату до прийому їжі.

Фундоплікація як альтернатива лікуванню ІПП може виконуватися навіть за відсутності кили стравохідного отвору діафрагми, при цьому її ефективність зіставна з терапією ІПП. Однак перед проведенням операції слід відповісти на запитання, чи виконав пацієнт усі рекомендації стосовно зміни способу життя та чи використані всі можливості консервативного лікування. Крім того, необхідно зважити ризик ускладнень.

Загалом антирефлюксна хірургія не може вважатися безумовною альтернативою ІПП при рефрактерній ГЕРХ (Lundell L., 2010). Із позицій перспектив вилікування краще оперувати хворих із ларингофарингеальним рефлюксом; із патологічним симптоматичним рефлюксом за даними рН-моніторингу чи імпеданс-моніторингу; з регургітацією при зміні положення тіла; зі значними анатомічними аномаліями; молодих (до 45 років) пацієнтів із тяжким рефлюкс-­езофагітом.

Професор В. В. Чернявський завершив виступ такими висновками:

1. Рішення щодо обрання виду лікування завжди є індивідуальним.
2. Хірургію завжди слід розглядати як альтернативу пожиттєвому прийому ІПП.
3. У разі анатомічних аномалій хірургічне лікування ГЕРХ є етіотропним.
4. Тривале лікування ІПП за стратегією step down і прийом цих препаратів у режимі «на вимогу» залишаються ефективними та безпечними можливостями лікування пацієнтів із ГЕРХ.
5. Ключ до перспективи припинення прийому ІПП при ГЕРХ полягає в модифікації способу життя та харчування.

Крім того, доповідач запропонував алгоритм лікування пацієнтів із рефлюкс-езофагітом. За наявності анатомічних передумов ГЕРХ необхідно призначити лікування ІПП до загоєння езофагіту, а згодом слід рекомендувати хірургічне лікування для профілактики рецидивів і призначити підтримувальну терапію ІПП на весь період до виконання операції. За відсутності анатомічних перед­умов ГЕРХ або сумнівних їх ознак також необхідно призначити лікування ІПП до загоєння езофагіту, а згодом потрібно рекомендувати прийом ІПП на вимогу та модифікацію способу життя (передусім схуднення).

Підготувала Лариса Стрільчук

Медична газета «Здоров’я України 21 сторіччя» № 19 (488), 2020 р.

Матеріали по темі

22.11.2020 Депресія – ​поширений гетерогенний стан із хронічним та рецидивним перебігом, який часто спостерігається в умовах первинної ланки медичної допомоги. Сімейні лікарі, терапевти, педіатри нерідко стикаються із проблемами діагностики й лікування депресії. До вашої уваги представлено огляд статті P. Ramanuj et al., опублікованої у виданні BMJ (2019; 365: l835), де на підставі доказових даних охарактеризовано […]

10.11.2020 Статья в формате PDF Весной этого года эксперты ВОЗ представили руководство для оценки статуса железа в организме, а также мониторинга и анализа эффективности лечебных мероприятий по нормализации баланса железа на основании определения уровня ферритина. Ключевые слова: статус железа, анемия, перегрузка железом, ферритин, железосодержащие добавки, маркеры воспалительного процесса. Железо является исключительно важным микроэлементом, играющим большую роль в транспорте кислорода, синтезе ДНК […]

Авторы: С.М. Ткач, д. мед. н., профессор, Украинский научно-практический центр эндокринной хирургии, трансплантации эндокринных органов и тканей МЗ Украины, г. Киев 03.11.2020 Статья в формате PDF Под понятием «диарея» обычно рассматривается учащенное опорожнение кишечника (как правило, чаще 4 раз в день) с изменением характера каловых масс.  Критериями диареи является стойкое повышение содержания жидкости в испражнениях с 60-75% до 85-90% или увеличение их массы – до более 200 г в сутки на фоне западной […]

Авторы: G. Hindricks, T. Potpara, N. Dagres і співавт. 01.11.2020 Стаття у форматі PDF Складність фібриляції передсердь (ФП) як захворювання зумовлює важливість багатогранного та мультидисциплінарного підходу до ведення пацієнтів із таким станом й активного їх залучення до контролю хвороби. Протягом останніх років у діагностиці та лікуванні ФП відбувся значний прогрес, який відображено в цьому виданні рекомендацій. Основні поняття ФП являє собою надшлуночкову тахіаритмію з некоординованою електричною активністю передсердь та їх неефективними […]

01.11.2020 Стаття у форматі PDF Фібриляція передсердь (ФП) є найпоширенішою стійкою аритмією, в Європі та США її діагностують у кожного четвертого дорослого середнього віку. На відміну від шлуночкових аритмій ФП безпосередньо не загрожує життю. Проте гострі порушення гемодинаміки, спричинені ФП, а також мозковий інсульт й інші тромбоемболічні ускладнення є причиною госпіталізацій, інвалідизації та смерті пацієнтів. […]

Авторы: S. Kaur, H. Larsen, A. Nattis, США 30.10.2020 Скарги, пов’язані з очима, становлять 2-3% усіх звернень до лікаря первинної медичної допомоги [1]. Сімейні лікарі повинні вміти розпізнавати захворювання очей, які можуть призвести до втрати зору, та своєчасно скерувати пацієнта до офтальмолога [2]. Майже 50% випадків припадає на кон’юнктивіт, хворобу сухого ока й абразію рогівки [3]. […]

04.08.2020 Читати статтю на сайте Клінічна іммунологія. Алергологія. Інфектологія Актуальна тема: Коронавірусна хвороба 2019 (COVID-19)

04.08.2020   (Перегляд 25.06.2020) Рекомендації IDSA щодо лікування та ведення пацієнтів з COVID-19 Adarsh Bhimraj, Rebecca L. Morgan, Amy Hirsch Shumaker, Valery Lavergne, Lindsey Baden, Vincent Chi-Chung Cheng, Kathryn M. Edwards, Rajesh Gandhi, Jason Gallagher, William J. Muller, John C. O’Horo, Shmuel Shoham, M. Hassan Murad, Reem A. Mustafa, Shahnaz Sultan, Yngve Falck-Ytter Рекомендація 1. Гідроксихлорохін/хлорохін рекомендовано […]

Авторы: Jiri Beran, професор, кафедра тропічної медицини і медицини подорожей та імунізації Інституту післядипломної освіти в м. Прага, Чеська Республіка 04.08.2020 Стаття в форматі PDF Відповіді на часті питання медичних працівників 24-26 квітня, у рамках робочої програми Першого міжнародного on-line конгресу «Pandemic STOP», було заслухано доповідь професора Жирі Берана, завідувача кафедри тропічної медицини і медицини подорожей та імунізації Інституту післядипломної освіти в Празі, директора […]

01.08.2020   Стаття в форматі PDF Показники захворюваності та смертності від інфекцій нижніх дихальних шляхів (ІНДШ) залишаються високими в усьому світі. Емпірична терапія, яка використовується в переважній більшості випадків при ІНДШ, може виявитися неефективною в разі вибору препарату на основі спектра його дії, а не фармакологічних властивостей і профілю резистентності. А це підвищує прямі та непрямі витрати на здоров’я. Саме ця проблема стала основою прийняття консенсусу за […]