Психотерапия супружеских отношений

Автори:
wm
Автори:
22.11.2020

В идеале отношения мужа и жены – ​это не жадность, не желание обладать, не хищничество, а благоговейное зрение и отдача себя другому…в любви

Митрополит Антоний Сурожский

 

Психотерапия супружеских отношенийО супружеских отношениях и их проблемах написано немало. Сегодня по-прежнему актуальна (и легкодоступна) монография С. Кратохвила, вторая часть которой посвящена супружеской психотерапии [1]. На сайте www.lyubi.ru приведен заботливо подобранный список тематических книг [2]. Попытаемся кратко проанализировать вопрос, касаясь не столько методик лечения (они общеприняты), сколько понимания сути проблемы и стратегии решения.

Супружеские отношения – ​это, пожалуй, самый сложный, глубоко интимный и многогранный тип коммуникации двух разных личностей, создавших общими усилиями некую надличностную структуру и работающих над ее сохранением и развитием. По определению, семья – ​социальный институт единения наиболее близких друг другу людей; ее образует малая группа или относительно небольшой круг лиц. Семья создается в рамках юридически-правовых отношений и определенных законов общества. В процессе совместной жизни у супругов (неважно, будь то зарегистрированный брак либо гражданский союз) всегда возникают те или иные психологические проблемы, относящиеся именно к семейной жизни. Проблемы не ограничиваются только межличностными отношениями супругов, нередко в них вовлечены и другие члены семьи.

Решение легких семейных затруднений часто берут на себя психологи. Они дают советы в стиле когнитивной психотерапии и предлагают участие в модных тренингах в форме ролевых игр. Там участники на собственных ощущениях по-другому смотрят на суть ситуации и обучаются навыкам новых моделей поведения. Сложные и нере­шаемые семейные проблемы являются для них причиной стресса, чаще хронического, влекущего нарушения здоровья. Поэтому все случаи с признаками психотравмы требуют, безусловно, профессионального психотерапев­тического подхода, причем, желательно, с привлечением психиатра, невропатолога и сексопатолога. 

Психиатры лучше владеют арсеналом психотропных препаратов и помогут быстрее справиться с зашкаливающими эмоциями на фоне психических потрясений. Дисбаланс, как правило, возникающий в сексуальных отношениях, лучше отдать на откуп сексопатологу. Практикующему психотерапевту важно учитывать все эти аспекты, отягощающие супружеские отношения, равно как и разбираться в них в достаточной мере.

Общий подход

Психотерапевтическое вмешательство в супружеские отношения необходимо проводить крайне деликатно. Выведен ряд жизненных постулатов, которые стоит принять во внимание.

  1. Любая благополучная и внешне идиллическая семья, невзирая на финансовую обеспеченность, вполне может попасть в водоворот неприятностей, которые, в конце концов, приведут к ее развалу. Никакой прогноз не может гарантировать при следовании иным жизненным колли­зиям развития других неожиданных сюжетных линий. Последнее слово всегда зависит от свободы выбора каждого супруга. На гамлетовский вопрос «Быть или не быть?» отвечает (и несет персональную кармическую ответственность) единственно сама личность.
  2. Появление в семье новых участников (родителей, детей, любовниц и любовников) всегда приводит к изменению устоявшегося баланса между супругами с неочевидными последствиями.
  3. В проблемных ситуациях сохранение брака, особенно при наличии детей, всегда желательно, но никогда не должно стать догмой, самодостаточной целью; в ущербной семье счастливых участников не бывает.
  4. Крепость брачных отношений основана на чувстве любви, врожденном такте (эти факторы неуправляемы!) и научении глубоко уважать личность партнера и его мнение.

План психотерапии супружеских отношений должен содержать не менее шести пунктов.

  • выяснение запроса пациента, чего он хочет получить от психотерапевта, ожидаемые рамки помощи;
  • внешняя (видимая) характеристика ситуации;
  • определение глубинной психологической сути проб­лемы и внутреннего отношения пациентов;
  • создание рабочего портрета личности супругов;
  • исходя из анализа первых четырех пунктов – ​выбор методики и проведение собственно психотерапии;
  • систематические рекомендации для самостоятельной работы над проблемой; систематический контроль, экологическая проверка результатов.

Опустим рассмотрение запроса, поскольку он вполне понятен исходя из определения темы. Проанализируем же характеристику ситуации – ​стандартные негативные коллизии супружеской жизни.

Взгляд на стандартные проблемы

Усредненно стандартную семейную жизнь можно разделить на четыре этапа:

  • супружество до рождения детей или без них;
  • супружество с маленькими детьми;
  • супружество с повзрослевшими детьми;
  • супружество после того, как дети отделились от родителей.

Каждому этапу присущ свой набор проблем. Также выделяют временные периоды более напряженных отношений. Известно, что страстная влюбленность – ​засасывающее позитивное торнадо, буйный выброс эндорфинов – ​обычно длится не более двух лет. Затем у супругов (в благополучных браках) возникают чувства привязаннос­ти особой окраски, душой и сердцем ощущается нужность партнера. Тем не менее, исходный критический период (первая волна) наступает между 3-м и 7-м годами супружеской жизни и продолжается в благоприятном случае около года. Его возникновению способствует известный фактор уменьшения сексуального влечения. Романтические настроения незаметно вытесняются хлопотами быта, проявляются разные взгляды на вещи, несогласие выливается в негативные эмоциональные всплески, усугубляется непонимание и неприятие партнера и т.д. Ссоры, характерные для периода «притирки» личностей друг к другу, возникают порой по самым мелочным и пустячным поводам. Таковы картина и динамика отношений в среднестатистической семье.

Супружескую жизнь усложняют и разрушают многие вещи. Рационально выделить шесть таких элементов:

  1. Неумение общаться (слышать запросы партнера).
  2. Бытовые и материальные проблемы.
  3. Сексуальные дисгармонии.
  4. Новый любовный интерес (увлечение) и измена.
  5. Личностный эгоизм.
  6. Потеря чувств.

Не все элементы представляют психотерапевтический интерес. Из рассмотрения следует вычеркнуть бытовые и материальные проблемы супругов. С потерей чувств бороться бесперспективно. Штурм крепости личностного эгоизма оставим на усмотрение самого психотера­певта – пусть решает, насколько он целесообразен. Таким образом, на первый план выходят проблемы в сфере коммуникации и измены.

Независимо от профиля проблемы психотерапевту понадобится вникнуть в модели поведения каждого из супругов. Многие супружеские отношения строятся на стандартных типах поведения. Так, выделяют партнера на позициях равноправия (ожидает равных прав и обязанностей); романтического партнера, жаждущего купаться в романтике любви; супруга-родителя, заботливо опекающего партнера; его противоположность – ​супруга-ребенка, проявляющего инфантильную слабость и беспомощность. Иные типажи для психотерапевта представляют меньший интерес. Например, рациональный партнер, трезвый в оценках и сдержанный в эмоциях, или независимый, стремящийся сохранить отчасти свой холостяц­кий статус-кво – ​они, как уже было сказано, вряд ли будут нуждаться в психотерапевтическом лечении. В целом проблемы с общением на 90% обусловлены простым незнанием правил правильного общения и, как следствие, отсутствием поведенческих навыков. Это не совсем сфера психотерапевта, но…приходится этим заниматься.

О супружеской измене

Понятие измены в межличностных взаимоотношениях означает не только одностороннее нарушение обязательств одного партнера перед другим. Любое отклонение от ожидаемых надежд порой принципиально расценивается как психологическое предательство интересов, приравненное к измене. Однако важно помнить, что в жизни все обязательства носят субъективный характер, и другой партнер может видеть и придавать им совсем иной смысл. Другими словами, в критических ситуациях, в зависимости от честности и морали партнера, нередки случаи, когда близкий категорически отрицает и сам факт нарушения, и свою вину. Позиции мужа и жены часто не совпадают!

Из всех измен самая, пожалуй, болезненная – ​физичес­кая. Ее восприятие изначально является интроективным актом, «слизанным» с позиций своего социума. Менталитет нашей культуры стихийно приравнивает физическую измену к осознанному предательству. В момент раскрытия факта измены у обманутого субъекта даже мысли не возникает о слабости личности партнера перед обстоятельствами. Он (она) – ​изменщик, предатель, и все. Между тем, сексопатологи выделяют несколько категорий измен. Например, случайная связь, спровоцированная чередой случайных событий, когда попросту «теряют голову», банальная физическая необходимость при длительном воздержании (к этому следует отнестись с пониманием), обычная месть, на которую чаще способны женщины ради поруганной любви (как акт извращенного восстановления чувства собственного достоинства), поиск новых любовных переживаний, присущих инфантильно-бездумным личностям, наконец, новая любовь.

Восприятие факта измены у разных лиц и в разных семьях весьма вариабельно: от нецензурных эпитетов и пожелания «катись к черту!» до: «бывает…», «что случилось, то случилось, надо жить дальше…» или «этого не было, потому что не могло быть». Однако, сталкиваясь с фактом измены, рекомендуется «не становиться в позу», занимая жесткую позицию отрицания партнера. Стоит попытаться разобраться в случившемся, понимая, что факторы, приведшие спутника (спутницу) к измене, явно не были вовремя увидены, услышаны и осознаны пострадавшей стороной. Вполне очевидно, что такая позиция гораздо конструктивнее и оставляет больше шансов сохранить семью в случае, если таковые имеются.

Феномен супружеской измены – ​наиболее частая причина фатального разрушения брака. Однако одно дело, когда брак хотят сохранить (и он сохраняется), другое же – ​когда происходит развод. Союз должен удовлетворять обоих партнеров, иначе, как говорят в народе, – ​это не жизнь. Увы, в некоторых случаях сохранять брак не только невоз­можно, но и нецелесообразно. Процесс развода, особенно растянутый во времени, обычно мучителен, и одному из супругов будет явно полезна помощь психотерапевта.

О предыстории брака

Вопрос «Чем руководствовались супруги, вступая в брак?» зачастую риторичен. В большинстве случаев брак основан на взаимных чувствах. При его подписании участники счастливы, поскольку окутаны облаками идиллии. Это значит, что новобрачные нередко рисуют друг друга чуть-чуть лучше, чем они есть на самом деле, сквозь «розовые очки» обожания или симпатии. Действительность же всегда оказывается иной, как правило, суровей первоначальной идиллической картины. Исходный образ партнера начинает окрашиваться новыми, не всегда радужными красками. 

Супругам стоит вернуться к истокам, обратиться к предыстории брака по одной-единственной причине – ​осознанию ими собственного незрело-детского идеализма. У молодых лиц он присутствует всегда, хотя бы в силу недос­таточного житейского опыта. Правда – ​необходимый элемент психологической коррекции. Психотерапевту придется ее озвучить с сопереживающей и сожалеющей интонацией, но твердо: «Вам придется признать (признаться себе), что вы были идеалистом. Нет, не глупцом, а по молодости лет – ​идеа­листом, и ни в коем случае не винить себя за, возможно, совершенную ошибку». В последнем еще предстоит разобраться.

О модели родительской семьи

Супружеские отношения никогда не строятся на пустом месте. Исследования свидетельствуют о неосознанной тенденции каждого из супругов к повторению модели семьи своих родителей, независимо от ее эмоциональной оценки. Ребенок с детства интроективно, как образец, впитывает некую картинку и прилагаемый к ней свод правил. Он будет подсознательно стремиться к их слепому повторению. И хотя привитые правила не всегда удобны личности, так ли это или нет – ​личность познает сама, уже будучи в браке.

Однако при наличии стойких проблем в супружеских отношениях гарантированно стоит искать одну их проб­лемных точек именно в интроекции жизни родительской семьи. Типичные примеры: мужчина ищет в женщине черты матери; или мужчина никак не может вырваться из-под маминой опеки, что явно вредит супружеским отношениям; или женщина точь-в-точь повторяет судьбу матери-­одиночки, поскольку в свое время не смогла то ли правильно выбрать спутника жизни, то ли выстроить с ним нормальные отношения. Ситуаций множество, каждая имеет свои нюансы и неповторимую окраску. Хорошо, если подсознательные устои, заимствованные из периода родительских жизней, совместимы (конгруэнтны), а если нет? Тогда в браке начинается борьба за власть, происходят ссоры, атмосфера накаляется, и это длится не один день. Вероятность гармонического союза тем выше, чем ближе модели семей, из которых происходят супруги.

О супружеских соглашениях

В отношениях между членами семьи всегда задействованы гласные и негласные межличностные договоренности. Любой союз подразумевает (гласно и негласно) заключение некоего соглашения с союзником. Однако жизнь вносит свои коррективы, и на практике какая-то его часть всегда оказывается невыполненной! В первую очередь следует рассмотреть вопрос о соглашениях, заключенных внутренне каждым участником. Совершенно очевидно: чем обстоятельнее и честнее будут выяснены и осознаны индивидуальные взгляды на ту или иную проблему в настоящем, тем выше надежность выполнения соглашения в будущем. Верность своим обязательствам перед партнером определяется не только врожденной характеристикой личности, но и воспитанной системой моральных ценностей. В лживом обществе велика вероятность следованию так называемым двойным стандартам, когда к себе, любимому, предъявляются куда менее суровые требования, чем к партнеру.

Представление, какой будет жизнь пары в будущем, и есть то первоначальное негласное соглашение, от которого следует отталкиваться, рассматривая проблему супружес­кого невзаимопонимания. В этом соглашении на партнера обычно возлагают больше надежд, чаяний и обязанностей, чем он готов на деле принять. Это касается, в первую очередь, бытовых аспектов, межличностного отношения и поведения, а также морально-нравственных ценностей. Как правило, в большинстве молодых пар участники просто незрелы для полноценного осознания своих обязательств перед партнером. При этом многие следуют привитым в детстве (интроективно усвоенным!) семейным правилам воспитания, а они порой оказываются неприемлемыми для парт­нера. С таким неудобным багажом «незрелости» влюбленные сталкиваются с жесткой реальностью.

Особенности супружеской психотерапии

Супружеская терапия представляет собой особую форму психотерапии, которая ориентирована на пару и ее проблемы. Она призвана помочь супругам преодолеть семейные конфликты и кризисные ситуации, достичь гармонии во взаимоотношениях, обеспечить обоюдное удовлетворение потребностей. В практике супружеской терапии превалирует работа с обоими партнерами одновременно, однако это необязательно. Супружескую терапию можно считать частной формой более широкой семейной терапии. Наиболее эффективные техники базируются на когнитивном подходе, методе мягкой суггестии и бихевиоризме (желательно с элементами ролевой игры).

Когнитивный подход предполагает исследование ожиданий каждого из партнеров, осознания роли обоих в браке, наконец, понимания себя. Психотерапевт, как мудрый учитель, раскрывает иной взгляд на проблему и помогает самим найти компромисс, прийти к правильному решению. Фактически, он подталкивает к личностному росту, повзрослению и социальной адаптации за счет умения найти нужный подход для понимания реальности.


Анкета «семейные отношения»

Инструкция: заполните каждый пункт анкеты – ​коротко и достаточно конкретно, избегая общих фраз.

  1. Сформулируйте ваши основные семейные проб­лемы в порядке убывания значимости.
  2. С какими семейными проблемами вы смирились, а с какими – ​нет?
  3. Насколько вы удовлетворены жизнью (приблизительно укажите чертой на шкале от 0 до 100%)?
  4. Чего в жизни вам не хватает и чем вы удовлетворены?
  5. Опишите основные недостатки и достоинства вашего партнера, его «минусы» и «плюсы».
  6. Насколько супруг(-а) идет на уступки вашим желаниям (укажите чертой на шкале от 0 до 100%)?
  7. Насколько вы идете супругу(-е) на уступки (укажите чертой на шкале от 0 до 100%)?
  8. Как вы оцениваете свой вклад в работу по дому и вклад вашего партнера (укажите чертой на шкале от 0 до 100%)?
  9. Насколько вы идеальный(-ая) супруг(-а) (укажите чертой на шкале от 0 до 100%)?
  10. Насколько честными кажутся ваши отношения (укажите чертой на шкале от 0 до 100%)? 

Профессиональный когнитивный подход позволяет умело работать с эмоциями, достигая в результате большего, нежели суггестивные техники. Когнитивный подход понятней назвать разъяснительной работой. До сознания субъекта как можно мягче доносят условия новой жесткой реальности, в которую тот попал, с соответствующими выводами: либо научись находить общий язык, заставив при этом себя уважать, либо смирись (но сохрани брак), либо, образно говоря, «делай ноги». В любом случае, без направленной разъяснительной работы качественного эффекта от психотерапии ждать нечего.

Субъект должен изменить свое мировоззрение и мировосприятие хоть каких-то вещей. Всегда следует подчеркивать выгоды так называемого уважающего брака, в котором каждый уважает друг друга и при этом остается самим собой. Важно исключить подчинение себе партнера, проявление над ним власти, а также попыток манипуляции его действий. Супруги не обязательно дол­жны все делать вместе. Понятие «сообща» – ​не значит отказ от своей индивидуальности. Проявление глубокого уважения – ​главный принцип корректности взаимоотношений. Итогом работы должны стать новые позиции в супружеском соглашении, максимально реалистичные, лишенные невротичности и конфликтности.

Мягкие суггестивные методики необходимы для снятия избыточного эмоционального напряжения, а также установки якорей контроля над эмоциями.

Бихевиористический подход направлен на изменение поведения партнеров с использованием простейших методов обусловливания и научения. Ничего сложного, никакого углубления в понимание себя как личности. Такой подход обеспечивает следующее:

  • управление взаимным положительным поведением супругов;
  • получение необходимых социальных знаний и навыков, особенно в области общения и совмест­но­го решения возникающих проблем.

Коммуникативный тренинг показан тогда, когда пациент приходит с жалобами на раздражение словами партнера и постоянные ссоры по мелочам. В таких ситуациях один или оба супруга проявляют социальную незрелость, неразумность поведения, провоцируя оппонента на деструктивные эмоции. Всегда отрицательно воспринимается карательный стиль общения: частые напоминания, критика, отказы, обвинения и выговоры. Охлаждают чувства сухой рационализм, корректный, но безэмоциональный деловой тон, порой – ​чисто механическое поведение. Раздражают и ввергают в отчаяние бесконечные уходы от темы разговора, что делает невозможным решение проблемы. Не приводит к счастью и стиль подчинения с выражением согласия, смирения, извинений и оправданий; за ним кроется стремление слабой личности укрыться от бед любой ценой.

Психотерапевту стратегически важно выбрать приоритеты уже на первом сеансе. Первая, иногда неотложная, задача – ​помочь пациенту снизить всплеск негативных эмоций. Для этого лучше всего подойдут мягкие суггестивные техники. Также важно сразу установить доверительный контакт с пациентом. В обычной беседе клиент должен уловить волны понимания, сочувствия, эмпатии, дающие ему эмоциональную поддержку. Не стоит ограничиваться чисто психотерапией, пренебрегая возможностями современной медицины. Для блага пациента обязательна консультация психиатра или невропатолога; эмоциональные эксцессы быстрее купировать короткой терапией психотропными препаратами.

Какие личности с жалобами на супружеские проблемы чаще попадают на прием к психотерапевту? Имеет смысл сразу же отсечь ненужное. Так, вряд ли за помощью обратится прагматик с холодным рассудком и хорошим контро­лем своих эмоций, а также супруг, чьи матримониальные побуждения носили исключительно меркантильный характер. Наверняка придут лица, глубоко переживающие, и следовательно, эмоционально неустойчивые. Иными словами, невротики в той или иной форме. Придут ли они сами или приведут за руку партнера – ​вопрос. Все зависит от личностей супругов, их проблемных взаимоотношений и мотивации каждого.

Диагностику проблемных точек в супружеских отношениях начинают с анализа характерных ситуаций, переходя затем к предыстории брака и личной истории (детские годы, родительская семья и т.д.). Для экономии сил и времени полезно предварительное заполнение каждым супру­гом несложной анкеты «семейные отношения». В ней щекотливая тема сексуальной жизни тактично не затрагивается, а остается «на потом». Ответы сопоставляются, возникающие несоответствия обсуждаются, анализируются и приводятся «к общему знаменателю»; тогда же становится уместен разговор и о сексуальной жиз­ни. Правильнее не столько обращать внимание на житейские коллизии, сколько пытаться понять мотивы и особен­ности личностей супругов. Ведь источник трудностей в семейной жизни всегда заключается именно в этом.

Итак: чем живет человек, каковы его интересы, что дается легко, а что трудно, каковы запросы (и размеры) его Эго? Рекомендую неординарный путь исследования – ​экспресс-тестирование личности [3]. Да, это выход за рамки обыденности, но что мешает попытаться взглянуть на индивида через призму несложных эзотерических знаний? Речь идет о базовых основах нумерологии и всевозможных астрологий, прежде всего китайской. С их помощью заочно, за 1-2 минуты, лепится каркас личности. И хотя данные ненаучные и нуж­даются, естественно, в очной проверке и уточнении, тем не менее, они явно принесут пользу хотя бы в плане экономии времени. Ведь линия поведения при психо­терапии человека, чей знак зодиака, например, Дева, будет разительно отличаться от таковой в случаях Льва или Водолея. Также по датам рождения можно дос­таточно точно предположить, совместимы ли изначально в психологическом плане две личности, можно ли ожидать в их союзе длительных отношений, либо высока вероятность распада брака: ​«страсть прошла – ​остался пепел». Подобная информация помогает врачу глубже понять личность пациента, особенности его мировосприятия и поведения и быстрее выстроить правильную стратегию психотерапии. Кроме того, создается уникальная почва для доверительного контакта и общения.

Выбор тактики психотерапии определяется набором инструментария психотерапевта (степенью владения той или иной методикой), особенностями личностей супружеской пары, наконец – ​собственно проблемной ситуа­цией. Принципиально важно выбрать правильную линию поведения, решить, поддерживать ли идею сохранения брака (если специалист видит позитивную перспективу). Ведь в случае распадающегося союза, воз­можно, честнее будет здоровая критика, и стоит занять позицию односторонней поддержки партнера, нуждающегося в психотерапии. Впрочем, для специалиста наиболее выгоден выжидательный подход, который предполагает всемерную поддержку личности в ее проблемах при отстраненном наблюдении за развитием событий: ​«куда повернет русло реки». Все осторожные советы будут продиктованы текущей ситуацией, поэтому всегда востребованы. Единственный минус: данная тактика потребует от самого психотерапевта максимум сдержанности и терпения, поскольку, фактически, он становится «жилеткой для слез».

Взгляды и, соответственно, подходы в психотерапии могут базироваться на разных теоретических основах, их разумно ситуативно комбинировать. Эффективна старая, как мир, политика «кнута и пряника», где роль кнута играет негатив прошлого опыта, а пряника – ​новые открывающиеся возможности и перспективы. Общим направлением является коррекция коммуникации партнеров. Запрещается высказывать предположения о мотивации, поскольку в них партнеру часто приписывается злой умысел («хочет меня унизить»). Требуется лишь описать его поступки и не вставлять комментарии. После того как причины проб­лемы будут осознаны, вносятся предложения по конкретным изменениям. Важно, что изменить свое поведение должны оба партнера – ​это позволит сохранить необходимое равновесие. Если проблем несколько, их решают последовательно, не рассеивая внимание на остальные. В беседах не следует часто приводить отрицательные примеры из прошлого, это неконструктивно. Супругов разумнее ориентировать на позитив будущего (мысль материальна), поиски новых моделей поведения и изменение собственного мировоззрения и мировосприятия.

С какими трудностями надлежит столкнуться психотерапевту? Однозначно, он всегда будет иметь дело с не­зрело-детским развитием личности в какой-то отдельно взятой сфере, и эта незрелость будет цементирована упрямством, консерватизмом, порой – ​эгоизмом. Поэтому любые советы супругам должны отталкиваться от тезисов:

  • перестать зацикливаться на плохом;
  • перевернуть болезненную страницу жизни;
  • забыть, наконец, формулы отрицания с частицей «не» (не могу, не получится);
  • начать рассматривать свои позитивные перспективы.

На психотерапевтических сессиях следует постоянно проводить мысль: «Возможно, это ваша ошибка, но вы же умный человек, вы со всем справитесь, жизнь наладится, все изменится к лучшему!».

Навыковая психотерапия направлена на обучение пациента возможностям успешного контроля над поведением в случаях ссор, способности уверенно и спокойно говорить, конструктивно настаивать на своих требованиях, не унижая и не провоцируя при этом партнера на скандал. Сессия аутогенной тренировки, в которой акцент ставят, прежде всего, на дыхании, открывает возможность контролировать степень эмоционального возбуждения. Другой полезный тренинг (в форме ролевой игры) – ​обучение владением мимикой, жестами, взглядом, чтобы только своим внешним видом вызывать положительные эмоции; по сути – ​курс актерского мастерства. Естественно, параллельно проводится также отучение субъекта от проблемных форм поведения, нарушающих согласие в семье. Пробуют разные приемы и тактики, чтобы не допускать вспышек гнева, избавиться от склонности к драматизированию, обвинениям, упрекам и т.п. Врач руководит освоением навыков, ставит определенные задачи и контролирует их выполнение.

Рассмотрим описание случая психотерапии молодой особы в процессе и после развода. Возможно, кто-то отнесет пример к категории нетипичных, однако в психотерапии не бывает стандартов, каждый случай по-своему особенный, приводимый же любопытен с точки зрения методологии подхода.

На прием обратилась молодая незамужняя женщина Х, пребывавшая в длительном (шесть лет) союзе с ненамного старше ее холостяком. Отношения было бы правильно назвать отчасти гражданским браком, поскольку половину свободного времени они проводили каждый в своей квартире. Однако материально Х «сидела на шее» партнера. Проблемы возникли на фоне сексуальной дисгармонии с ее стороны. Близость стала болезненной, развился выраженный вагинизм. Как следствие, появились неуправляемые отторжения партнера. Весь комплекс проб­лем, в том числе материальных, привел Х в состояние депрессии с систематическими слезами отчаяния и возникавшими время от времени суицидальными мыслями.

Характеристика личности Х глазами психотерапевта. С детства пациентка росла избалованной, не привыкшей самостоятельно учиться, ориентированной на материальный достаток и развлечения. Трудиться не любит. Весела, беззаботна и счастлива, только когда есть развлечения. Образование высшее, гуманитарное. Интеллект средний, однако в мировосприятии выражены детский инфантилизм и незрелость, а самомнение и запросы – ​выше среднего. Мировоззрение основано на принципе «все для нее, любимой». Ей все должны, потому что дол­жны, а вопрос «дол­жна ли она кому-нибудь?» вообще никогда не поднимался.

В ситуациях фрустрации выявляет смятение со слезливостью, капризностью, истероидными нотками, гиперболизацию и зацикленность на болевых темах. В будущее не заглядывает. Решения принимает по-детски беззаботно, не задумываясь, либо не принимает вовсе, находя того, на кого можно их переложить. При возникновении проблем впадает в ментальный ступор, мучается страхами и собственной слабостью, все рисует в мрачных тонах, отталкиваясь от негативного прошлого. Творческая мысль не развита, соответственно, в поведении проскальзывает элемент когнитивной тупости. Любимые ответы при любом затруднении: «не знаю», «не понимаю», «скажите, что делать». Опасается что-либо сделать сама без подсказки, вообще боится любых сложностей. Активно напориста только в меркантильном плане. Эмоционально нестабильна с колебаниями от восторженного веселья до серой депрессии; нет-нет, но проскальзывают нотки эмоциональной холодности.

Вернемся к ситуации. Показательным и любопытным в плане раскрытия личности оказалось отношение Х к партнеру. Напомню, с ним ей были противны и занятия сексом, и он сам. Образовался запутанный клубок противоречий:

  • отвращение к ее нынешнему партнеру (непереносимость его запаха!);
  • желание сохранить хоть какую-то видимую для других связь (быть как все!);
  • отсутствие на горизонте нового полового партнера, даже просто поклонника.

Забегая вперед, разрыв отношений состоялся, что неудивительно. Буквально через неделю-другую у партнера появилась другая пассия, в чем-то очень похожая на Х, но менее привередливая. Сама Х была этим крайне воз­мущена, проявляя амбивалентность поведения: «Его – ​не хочу, но он не имеет права жить ни с кем! Как он так быстро меня забыл?!». Логика отсутствовала. В целом отношение Х к мужчинам можно было описать эмоциональным вымогательством, быстро перераставшим в ненависть в случае их прохладного отношения.

Неоднократные консультации и лечение у разных гинекологов, несмотря на отсутствие органической патологии, привели лишь к усугублению симптоматики вагинизма. Пара консультаций и сессий гипнотерапии у практикующего психолога также не дали результата.

Ознакомившись с пациенткой, психотерапевт рекомендовал консилиум психиатра и невропатолога, на котором была назначена комбинация психотропных средств (антидепрессант, антипсихотический и противоэпилептический препараты), все в небольших дозах. Нужный эффект наступил быстро, однако медикаментозная поддержка продолжалась около года, и длительная системная психотерапия проводилась на ее фоне. Фактически она вылилась в сессии когнитивной терапии с бихевиористскими элементами. При этом немалая доля принадлежала дистанционному общению в телефонном режиме. В беседах особый акцент ставился на сопереживание, понимание состояния Х и ее проблем, а также участия психотерапевта в ее судьбе.

Стратегически был выбран путь смены жизненной мотивации: обстоятельства диктуют необходимость заняться своей карьерой, иного выбора, чтобы стать счастливой и сохранить здоровье, – ​нет. Только так можно решить сразу несколько задач:

  • полностью обеспечить себя и обрести материальную независимость;
  • на пути карьерного роста найти новую интересную работу; как следствие, изменится окружение и появятся интересные знакомства, новые лица.

На сессиях в рациональном ключе обсуждались текущие проблемы. Первое время это были страхи, боязнь, замкнутость и желание спрятаться за чью-нибудь спину (родители достаточно обеспечены, но в отношениях между ними и Х нарастала напряженность). Именно поэтому, изо дня в день, выполялось убеждение клиентки взять на себя ответственность за свои поступки. Подчас императивно указывалось на чисто технические моменты: выучи то-то, смело обратись к начальнику, еще раз проверь текст документа, подумай, стоит ли тебе делать некий шаг, ведь последствия подобных поступков и поведения известны по прошлым ошибкам, и т.п. Подчеркивались достижения. Психотерапевт стремился указывать лишь направление и схему действий, детали же продумывала и выполняла сама Х. Постепенно раскрывался творческий потенциал пациентки и повышалась самооценка. Каждая встреча заканчивалась уверением в ее способности справиться со всеми препятствиями.

Вероятно, кто-то заметит, что императивно даваемые жизненные советы вряд ли относятся к психотерапии. Воз­можно. Однако в суггестии также присутствует императив. Даже если он адресован рациональному сознанию, все равно неминуемо заденет, пусть в меньшей степени, подсознание и эмоциональную сферу. Так или иначе, у субъекта появляются ориентир, маяк, якорь, благодаря которым он чувствует себя гораздо более уверенным и приспособленным к жизни. Не это ли является целью психотерапии?

Также отличительной чертой бесед являлась их неформальность. К примеру, порой использовалась форма обращения «леди Х» с веселой, но уважительной интонацией. Такой прием позволял пациентке на миг забыть о сексуальных проб­лемах и почувствовать себя женщиной из высшего света.

Параллельной линией, актуальной лишь в начальных сессиях, был анализ отношений (еще не разорванных в то время) клиентки с партнером. Рекомендации психо­терапевта базировались на понимании неустойчивости союза, его близкого и неминуемого разрыва. Причина банальна: изначально Х испытывала к партнеру только сексуальный интерес, быстро угасший. Отношения продолжались лишь благодаря материальной поддержке при отсутствии каких-либо обязанностей и обязательств.

На первых сессиях психотерапевтическая тактика зак­лючалась в отсутствии критики личности и поведения Х, и напротив, скептического взгляда на личность и поведение ее партнера. Результатом стало доверие пациентки, ее открытость, большая уверенность в себе; Х незаметно для себя начала переносить образ Опекуна, в котором она нуждалась с детства, с партнера на психотерапевта. Этого феномена никогда не стоит пугаться, напротив, надо попытаться извлечь из него максимальную пользу.

Изменение ситуации позволило действовать более радикально: началась кропотливая работа по коррекции искаженного, во многом детского, мировосприятия. Терапия проходила под девизом: «Милая, пора взглянуть правде в глаза – ​кому ты нужна в этом мире, мало что умеющая, не желающая трудиться и думающая только о себе?» Ситуативно использовался прием «кнута и пряника». Кнут: «Не хочешь меняться – ​пожалуйста, никто не заставляет. Складывай вещи в чемодан и – ​назад, возвращайся в ту трясину, из которой только начала выбираться, выбор за тобой». Пряник: «Знаешь, другие видят в тебе внутреннюю силу и верят, что ты со всем сможешь справиться, причем сама, без посторонней помощи. Вспомни, как тебя хвалит начальник и ценят сотрудники. Посмотри в зеркало, включи свои мозги, вытри слезы. Давай вместе над чем-нибудь посмеемся, поиронизируем над собственной глупостью, порадуемся, что стали умней. Хорошо выспись. Утром будет новая жизнь». Специалисту пришлось, помимо собственно психотерапии, параллельно заниматься дол­жным воспитанием пациентки, не полученным в детстве.

Психотерапевтические встречи продолжались более года. Основной болевой точкой, присутствовавшей в разных ситуациях, являлось всепоглощающее желание беззаботной жизни, полной плотских радостей, где все трудности решались кем-то и как-то, но не самостоятельно. Защитником личности выступал синдром «упрямого консерватизма, ментальной тупости и эмоциональной нестабильности». Психотерапия заключалась:

  • в поддержке позитивных устремлений и действий;
  • рациональных житейских советах с условием взятия на себя ответственности за принятое решение;
  • «разборе полетов» для понимания альтернатив своего поведения (когнитивная терапия в чистом виде);
  • обучении управлением эмоциональным состоянием.

За время наблюдения пациентке пришлось мному учиться, чтобы наверстать упущенное ранее. Х удалось внедриться в перспективную программу работы, она полностью поменяла свое окружение, переехав в другой регион. Клиентка стала материально независимой от родителей. Радостным событием стало то, что в интимной связи (пусть и короткой) она, наконец, впервые в жизни получила нормальные ощущения без каких-либо намеков на вагинизм. Ей хочется сексуальной жизни, но не семейных отношений и ответственности. Пациентка пересмотрела прошлые устремления, приведшие ее к созданию грустного гражданского союза с бывшим партнером, во многом осознала свои неверные взгляды в отношениях с мужчинами. С новым поклонником строит отношения по-новому. По отзывам знакомых, Х стала очень взрослой и уверенной в себе личностью, более контактной и позитивно настроенной. Уровень социальной приспособленности и профессиональных навыков, безусловно, возрос. Начальство выделяет ее среди других и справедливо симпатизирует. Жизнь заиграла новыми красками, хотя периоды возврата в прошлую личность с прежними желаниями и устремлениями, депрессией, ленью и апатией порой еще наблюдаются.

Резюме: эффективная психотерапия супружеских отношений требует творческого подхода и неординарных решений.

Список литературы находится в редакции

Тематичний номер «Неврологія, Психіатрія, Психотерапія» № 3 (54) 2020 р.
 

Матеріали по темі

22.11.2020 Депресія – ​поширений гетерогенний стан із хронічним та рецидивним перебігом, який часто спостерігається в умовах первинної ланки медичної допомоги. Сімейні лікарі, терапевти, педіатри нерідко стикаються із проблемами діагностики й лікування депресії. До вашої уваги представлено огляд статті P. Ramanuj et al., опублікованої у виданні BMJ (2019; 365: l835), де на підставі доказових даних охарактеризовано […]

10.11.2020 Статья в формате PDF Весной этого года эксперты ВОЗ представили руководство для оценки статуса железа в организме, а также мониторинга и анализа эффективности лечебных мероприятий по нормализации баланса железа на основании определения уровня ферритина. Ключевые слова: статус железа, анемия, перегрузка железом, ферритин, железосодержащие добавки, маркеры воспалительного процесса. Железо является исключительно важным микроэлементом, играющим большую роль в транспорте кислорода, синтезе ДНК […]

Авторы: С.М. Ткач, д. мед. н., профессор, Украинский научно-практический центр эндокринной хирургии, трансплантации эндокринных органов и тканей МЗ Украины, г. Киев 03.11.2020 Статья в формате PDF Под понятием «диарея» обычно рассматривается учащенное опорожнение кишечника (как правило, чаще 4 раз в день) с изменением характера каловых масс.  Критериями диареи является стойкое повышение содержания жидкости в испражнениях с 60-75% до 85-90% или увеличение их массы – до более 200 г в сутки на фоне западной […]

Авторы: G. Hindricks, T. Potpara, N. Dagres і співавт. 01.11.2020 Стаття у форматі PDF Складність фібриляції передсердь (ФП) як захворювання зумовлює важливість багатогранного та мультидисциплінарного підходу до ведення пацієнтів із таким станом й активного їх залучення до контролю хвороби. Протягом останніх років у діагностиці та лікуванні ФП відбувся значний прогрес, який відображено в цьому виданні рекомендацій. Основні поняття ФП являє собою надшлуночкову тахіаритмію з некоординованою електричною активністю передсердь та їх неефективними […]

01.11.2020 Стаття у форматі PDF Фібриляція передсердь (ФП) є найпоширенішою стійкою аритмією, в Європі та США її діагностують у кожного четвертого дорослого середнього віку. На відміну від шлуночкових аритмій ФП безпосередньо не загрожує життю. Проте гострі порушення гемодинаміки, спричинені ФП, а також мозковий інсульт й інші тромбоемболічні ускладнення є причиною госпіталізацій, інвалідизації та смерті пацієнтів. […]

Авторы: S. Kaur, H. Larsen, A. Nattis, США 30.10.2020 Скарги, пов’язані з очима, становлять 2-3% усіх звернень до лікаря первинної медичної допомоги [1]. Сімейні лікарі повинні вміти розпізнавати захворювання очей, які можуть призвести до втрати зору, та своєчасно скерувати пацієнта до офтальмолога [2]. Майже 50% випадків припадає на кон’юнктивіт, хворобу сухого ока й абразію рогівки [3]. […]

04.08.2020 Читати статтю на сайте Клінічна іммунологія. Алергологія. Інфектологія Актуальна тема: Коронавірусна хвороба 2019 (COVID-19)

04.08.2020   (Перегляд 25.06.2020) Рекомендації IDSA щодо лікування та ведення пацієнтів з COVID-19 Adarsh Bhimraj, Rebecca L. Morgan, Amy Hirsch Shumaker, Valery Lavergne, Lindsey Baden, Vincent Chi-Chung Cheng, Kathryn M. Edwards, Rajesh Gandhi, Jason Gallagher, William J. Muller, John C. O’Horo, Shmuel Shoham, M. Hassan Murad, Reem A. Mustafa, Shahnaz Sultan, Yngve Falck-Ytter Рекомендація 1. Гідроксихлорохін/хлорохін рекомендовано […]

Авторы: Jiri Beran, професор, кафедра тропічної медицини і медицини подорожей та імунізації Інституту післядипломної освіти в м. Прага, Чеська Республіка 04.08.2020 Стаття в форматі PDF Відповіді на часті питання медичних працівників 24-26 квітня, у рамках робочої програми Першого міжнародного on-line конгресу «Pandemic STOP», було заслухано доповідь професора Жирі Берана, завідувача кафедри тропічної медицини і медицини подорожей та імунізації Інституту післядипломної освіти в Празі, директора […]

01.08.2020   Стаття в форматі PDF Показники захворюваності та смертності від інфекцій нижніх дихальних шляхів (ІНДШ) залишаються високими в усьому світі. Емпірична терапія, яка використовується в переважній більшості випадків при ІНДШ, може виявитися неефективною в разі вибору препарату на основі спектра його дії, а не фармакологічних властивостей і профілю резистентності. А це підвищує прямі та непрямі витрати на здоров’я. Саме ця проблема стала основою прийняття консенсусу за […]