Діагностика та лікування артеріальної гіпертензії: від рекомендацій – до клінічної практики

18.06.2019

Стаття у форматі PDF

Нові рекомендації з лікування артеріальної гіпертензії (АГ) Європейського товариства кардіологів (ЄТК) і Європейського товариства гіпертензії (ЄТГ) 2018 року були довгоочікуваними для всієї кардіологічної спільноти Європи. З часу попередніх рекомендацій ЄТК/ЄТГ (2013 р.) були отримані нові дані доказової медицини в галузі гіпертензіології, що необхідно було врахувати та згідно з якими необхідно було надалі вирішувати проблему АГ.

Діагностика та лікування артеріальної гіпертензії: від рекомендацій – до клінічної практикиПитання імплементації оновлених Європейських рекомендацій із діагностики та лікування АГ у клінічну практику обговорювалися в доповіді керівника відділу артеріальної гіпертензії та профілактики її ускладнень ДУ «Інститут терапії ім. Л.Т. Малої НАМН України» (м. Харків), доктора медичних наук, професора Сергія Миколайовича Коваля.

Сьогодні розмежування між нормальним артеріальним тиском (АТ) і АГ робиться на підставі визначення того рівня АТ, при підвищенні до якого й вище відзначають зростання ризику розвитку кардіоваскулярних і ниркових ускладнень. Окрім того, АГ визначається як рівень АТ, за якого переваги медикаментозного лікування чи корекції способу життя більші, ніж ризики, пов’язані із самим лікуванням.

Однак уже давно в багатьох проспективних епідеміологічних дослідженнях було показано, що навіть при незначному підвищенні систолічного АТ >115 мм рт. ст. спостерігається паралельне зростання кардіоваскулярного ризику. Саме тому в Американських рекомендаціях 2017 р. було запропоновано діагностувати АГ уже при рівнях систолічного АТ ≥130 мм рт. ст. та/або діастолічного АТ ≥80 мм рт. ст. Утім, у нових Європейських рекомендаціях 2018 р. була збережена прийнята раніше, у 2013 р., класифікація АТ (табл. 1).

Діагностика та лікування артеріальної гіпертензії: від рекомендацій – до клінічної практики

На підтримку свого рішення європейські експерти наводять такі аргументи:

  1. антигіпертензивна терапія при високому нормальному АТ у хворих із низьким або помірним серцево-судинним ризиком не впливає на кінцеві серцево-судинні події;
  2. навіть зменшення частоти кінцевих точок у хворих із високим нормальним АТ у низці досліджень (зокрема, SPRINT) і метааналізів було пов’язане не зі зниженням АТ від високого нормального до нормального, а зі зниженням АТ від рівнів вищих, аніж 140/90 мм рт. ст., адже обстежені хворі до початку досліджень уже отримували антигіпертензивну терапію й вихідні рівні АТ у них були значно вищі за високий нормальний.

І тільки в пацієнтів дуже високого ризику зі встановленими серцево-судинними захворюваннями, в яких був високий нормальний АТ, антигіпертензивна терапія асоціювалася зі зниженням частоти серцево-судинних подій.

Тобто європейські експерти підійшли до визначення критеріїв АГ насамперед із позиції ефективності терапії в плані зниження частоти будь-яких кінцевих серцево-судинних подій за різних категорій підвищення АТ.

Важливим положенням нових Європейських рекомендацій 2018 р., на відміну від рекомендацій 2013 р., є те, що діагноз АГ рекомендується встановлювати на основі не тільки повторних вимірювань офісного АТ, а й вимірювання АТ поза офісом із використанням  домашнього моніторування АТ (ДМАТ) та/або амбулаторного моніторування АТ (АМАТ), якщо це можливо й економічно доцільно.

Особливу увагу при обстеженнях для виявлення АГ у нових рекомендаціях приділяється стандартизації процедури вимірювання АТ й апаратів для вимірювання АТ. Як зазначив професор С.М. Коваль, ця проблема гостро стоїть і в Україні.

У розділі рекомендацій, присвяченому вимірюванню АТ, наголошується, що разом із вимірюванням АТ необхідно обов’язково реєструвати частоту серцевих скорочень у стані спокою, оскільки остання є незалежним предиктором кардіоваскулярних захворювань і фатальних подій.

Велика увага в нових рекомендаціях приділяється ДМАТ, наводяться показання й вимоги щодо процедури такого моніторування. Підкреслюється висока прогностична значущість показників ДМАТ щодо розвитку серцево-судинної захворюваності та смертності.

Уперше в рекомендаціях обережно відзначається важливість телемоніторингу АТ. Незважаючи на те що пристрої для телемоніторингу АТ недостатньо розроблені, цей метод є вкрай перспективним і потребує розвитку й широкого впровадження в Україні. Розроблення програм телемоніторингу АТ добре узгоджуватиметься з програмою стандартизації процедури й апаратів вимірювання АТ.

Окремий розділ рекомендацій присвячений АМАТ. У цілій низці науково-лікувальних установ України вже достатньо давно впроваджений метод АМАТ. І не дивно, що в оновлених Європейських рекомендаціях детально обговорюється місце цього методу в діагностиці АГ і стратифікації ризиків. У документі наводяться порівняльна характеристика ДМАТ і АМАТ та основні клінічні показання для застосування цих методів. Підкреслюється, що визначення позаофісного АТ (АМАТ і ДМАТ) спеціально рекомендується для низки клінічних показань, як-от виявлення гіпертензії білого халата та маскованої гіпертензії, оцінка ефектів лікування й виявлення можливих причин побічних ефектів (клас рекомендації І, рівень доказів А).

У рекомендаціях ЄТК/ЄТГ 2018 р. важливе місце відводиться проблемі стратифікації загального кардіоваскулярного ризику в пацієнтів з АГ. До переліку відомих факторів ризику були додані й такі, як підвищення рівня сечової кислоти в крові, ранній початок менопаузи, малорухомий спосіб життя, психосоціальні та соціально-економічні фактори й підвищена частота серцевих скорочень (у стані спокою >80 уд./хв).

Варті уваги особливості визначення гіпертрофії лівого шлуночка в осіб із надмірною масою тіла або ожирінням: у цих категорій пацієнтів рекомендовано проводити розрахунок індексу маси міокарда лівого шлуночка з індексацію до площі поверхні тіла з використанням показника зросту в м2,7, а не показника зросту в м2, як це регламентовано для хворих із нормальною масою тіла.

До безсимптомних уражень органів, зумовлених АГ, відносять зниження кістково-плечового індексу <0,9 (цей показник пов’язаний із захворюванням артерій нижніх кінцівок, вказує на прогресуючий атеросклероз і має прогностичне значення для ризику розвитку серцево-судинних подій), мікроальбумінурію, підвищене співвідношення альбумін/креатинін, хворобу нирок із розрахованою швидкістю клубочкової фільтрації >30-59 мл/хв/1,72 м2.

Важливою відмінністю Європейських рекомендацій 2018 р. від попередньої версії (2013 р.) є те, що до переліку встановлених серцево-судинних захворювань або захворювань нирок уперше віднесена фібриляція передсердь. Більше того, фібриляція передсердь може вважатися здебільшого прямим ускладненням АГ у разі її тривалого перебігу й розвитку вираженої гіпертрофії лівого шлуночка.

Європейські експерти наголошують, що АГ рідко має ізольований перебіг і в більшості випадків утворює кластери з іншими факторами ризику. Ця кластеризація має мультиплікативний ефект на серцево-судинний ризик. Отже, кількісна оцінка загального серцево-судинного ризику є важливою частиною процесу стратифікації ризику для хворих на АГ. Виділення стадій АГ є актуальним для клінічної практики, оскільки дає змогу більш аргументовано підходити до вибору тактики лікування хворих із метою найбільшого покращання їх віддаленого прогнозу (табл. 2).

Діагностика та лікування артеріальної гіпертензії: від рекомендацій – до клінічної практики

Усім пацієнтам з АГ показана корекція способу життя: нормалізація маси тіла, підвищення фізичної активності, відмова від куріння й надмірного вживання алкоголю. Антигіпертензивна терапія може призначатися вже при високому нормальному АТ у пацієнтів із дуже високим кардіоваскулярним ризиком (рис.).

Діагностика та лікування артеріальної гіпертензії: від рекомендацій – до клінічної практики

Слід наголосити, що більшість хворих на АГ уже на початку лікування потребують призначення двох антигіпертензивних препаратів, бажано у вигляді фіксованої комбінації. На жаль, жодна фіксована комбінація не включена до програми «Доступні ліки». Як стартову антигіпертензивну комбінацію призначають блокатор рецепторів ангіотензину ІІ або інгібітор ангіотензинперетворювального ферменту (АПФ) у поєднанні з блокатором кальцієвих каналів або тіазидним діуретиком.

Серед інгібіторів АПФ найбільш вивченим сьогодні є еналаприл. Клінічна ефективність і безпека цього препарату були продемонстровані у великих рандомізованих контрольованих дослідженнях (CONSENSUS I, CONSENSUS II, SOLVD та ін.). В Україні еналаприл широко застосовується в монотерапії (Берліприл) та в складі фіксованої комбінації з гідрохлортіазидом (Берліприл Плюс). Важливими перевагами цих препаратів є система внутрішньої стабілізації, що захищає активні речовини від гідролізу в шлунку й завдяки цьому забезпечує високу біодоступність.

Окреме місце в нових Європейських рекомендаціях відведено β-блокаторам (ББ). Наголошено, що ББ мають призначатися на будь-якому етапі лікування за наявності відповідних показань, як-от серцева недостатність, стенокардія, інфаркт міокарда в анамнезі, фібриляція передсердь та ін. Проте слід пам’ятати, що ББ не є гомогенним класом. Останніми роками підвищується застосування ББ із судинорозширювальними властивостями, зокрема небівололу й карведилолу.

Дослідження з небівололом показали переваги цього препарату в корекції центрального АТ, жорсткості артерій, ендотеліальної дисфункції. Небіволол не підвищує ризик нових випадків цукрового діабету та має кращий профіль побічних ефектів порівняно з іншими ББ, включно з меншим впливом на сексуальну функцію.

На завершення професор С.М. Коваль зазначив, що проблема контролю АГ в Україні залишається гострою. На переконання доповідача, в нашій країні необхідно відновити проведення спеціальної програми з підвищення ефективності лікування АГ під координацією Асоціації кардіологів України та Всеукраїнського громадського об’єднання «Проти гіпертензії», а також домогтися від держави фінансової підтримки цієї програми.

Підготував Андрій Буряк

Медична газета «Здоров’я України 21 сторіччя» № 10 (455), травень 2019 р

Матеріали по темі

Авторы: Ю.В. Марушко, д. мед. н., професор, завідувач кафедри педіатрії післядипломної освіти, Т.В. Гищак, д. мед. н., професор кафедри педіатрії післядипломної освіти, Національний медичний університет імені О.О. Богомольця, м. Київ 01.11.2020 Велоергометрія – одна з основних навантажувальних проб у кардіології, що дозволяє оцінити толерантність до фізичного навантаження і виявити патологічні зміни серцево-судинної системи, які виникають при фізичному навантаженні. Толерантність до фізичного навантаження, або фізична працездатність, є сумарним показником фізіологічних можливостей […]

Авторы: G. Hindricks, T. Potpara, N. Dagres і співавт. 01.11.2020 Стаття у форматі PDF Складність фібриляції передсердь (ФП) як захворювання зумовлює важливість багатогранного та мультидисциплінарного підходу до ведення пацієнтів із таким станом й активного їх залучення до контролю хвороби. Протягом останніх років у діагностиці та лікуванні ФП відбувся значний прогрес, який відображено в цьому виданні рекомендацій. Основні поняття ФП являє собою надшлуночкову тахіаритмію з некоординованою електричною активністю передсердь та їх неефективними […]

01.11.2020 Стаття у форматі PDF Фібриляція передсердь (ФП) є найпоширенішою стійкою аритмією, в Європі та США її діагностують у кожного четвертого дорослого середнього віку. На відміну від шлуночкових аритмій ФП безпосередньо не загрожує життю. Проте гострі порушення гемодинаміки, спричинені ФП, а також мозковий інсульт й інші тромбоемболічні ускладнення є причиною госпіталізацій, інвалідизації та смерті пацієнтів. […]

23.10.2020 Стаття у форматі PDF Артеріальна гіпертензія (АГ) лишається провідною причиною смерті в усьому світі. Поширеність АГ та її вплив на серцево-судинну (СС) захворюваність і смертність продовжує зростати. Для зменшення глобального тягаря підвищення артеріального тиску (АТ) Міжнародне товариство з артеріальної гіпертензії (ISH) 2020 року розробило практичну настанову щодо лікування АГ у дорослих хворих віком від […]

22.10.2020 Стаття у форматі PDF Атеросклероз – ​складний хронічний процес, в основі якого лежать надмірна запальна відповідь та накопичення ліпідів. На сьогодні існують три основні підходи до ведення осіб з атеросклеротичною ішемічною хворобою серця (ІХС): медикаментозне лікування, черезшкірне коронарне втручання (ЧКВ) та аортокоронарне шунтування (АКШ). X. Wang et al. провели дослід­жен­ня з метою вивчення ефективності […]

21.10.2020 У 2019 р. Європейське товариство кардіологів (ESC) спільно з Європейським респіраторним товариством (ERS) розробило оновлені методичні рекомендації з діагностики та лікування гострої тромбоемболії легеневої артерії (ТЕЛА). У документі узагальнено сучасні наукові докази з метою надання допомоги лікарям у виборі найкращих терапевтичних стратегій для пацієнтів із ТЕЛА в конкретній клінічній ситуації. Впродовж останніх років ESC […]

02.10.2020 Как известно, курение является модифицируемым фактором риска развития сахарного диабета 2 типа, сердечно-сосудистых заболеваний, злокачественных новообразований и нарушений репродуктивного здоровья. Главную роль в борьбе с курением играет врач общей практики, который обязан информировать пациента о последствиях воздействия табачного дыма на организм и оказывать помощь в прекращении курения. В настоящее время взаимоотношения врача и курящего пациента регламентируются […]

Авторы: Ю.В. Марушко, д. мед. н., професор, завідувач кафедри педіатрії післядипломної освіти, Т.В. Гищак, д. мед. н.,професор кафедри педіатрії післядипломної освіти, Національний медичний університет імені О.О. Богомольця, м. Київ 29.07.2020 Сьогодні у педіатричній практиці широко використовується метод добового моніторингу артеріального тиску (ДМАТ) для оцінки добового ритму артеріального тиску (АТ) із застосуванням переносних моніторів. Він рекомендований європейськими [1] та американськими кардіологічними товариствами [2] для підтвердження гіпертензії у дітей до початку […]

20.07.2020 Огляд оновлених рекомендацій Європейського товариства кардіологів В умовах пандемії, спричиненої коронавірусною інфекцією, особливо вразливими є пацієнти  із серцево-судинними захворюваннями, зокрема з порушеннями серцевого ритму. Крім того, сама інфекція SARS-CoV-2 часто є тригером розвитку аритмії. Особливо чітко це проявляється в разі тяжкого перебігу COVID-19. Так, поширеність аритмій у хворих, які перебувають у відділеннях реанімації та інтенсивної терапії, істотно перевищує відповідний показник в інших пацієнтів у стаціонарі (44,4 та 6,9% […]

Авторы: фахівець із розробки лікарських засобів, кандидат хімічних наук Анатолій Севастянович Шаламай і науковий керівник відділення реанімації та інтенсивної терапії ДУ «Національний науковий центр «Інститут кардіології ім. М.Д. Стражеска» НАМН України» (м. Київ), член-кореспондент НАМН України, доктор медичних наук, професор Олександр Миколайович Пархоменко 08.07.2020 Стаття в форматі PDF Пандемія коронавірусної хвороби (COVID-19), поза сумнівом, є […]