Вплив терапії фіксованими комбінаціями на прихильність до лікування, контроль артеріального тиску та клінічні результати: огляд нещодавніх досліджень

31.10.2020

Стаття у форматы PDF

За даними The Global Burden of Disease Study (2017), протягом останньої декади високий артеріальний тиск (АТ) безпосередньо чи опосередковано став причиною 10,4 млн смертей. Поширеність артеріальної гіпертензії (АГ) залишається стабільно високою незалежно від рівня достатку населення, а виявлення та лікування цього стану в усьому світі є субоптимальним. Поширеність АГ прогресивно зростає з віком; серед осіб віком понад 60 років перевищує 60% (Forouzanfar M. H. et al., 2017). Отже, в міру старіння популяції тягар АГ зростатиме.

Препаратами першої лінії лікування АГ є засоби 5 основних класів: інгібітори ангіотензинперетворювального ферменту (ІАПФ), блокатори рецепторів до ангіотензину ІІ (БРА), блокатори кальцієвих каналів (БКК), діуретики та β-блокатори, що призначаються за певних супутніх показань (Williams B. et al., 2017; Whelton P. et al., 2018). Ці препарати застосовують як монотерапію чи в різноманітних комбінаціях.

І в рекомендаціях Європейського товариства кардіологів / Європейського товариства гіпер­тензії (2018), і в рекомендаціях Американської колегії кардіо­логів / Американської асоціації серця (2017) наведено поради щодо початку лікування більшості пацієнтів із рівнем АТ щонайменше 140/90 мм рт. ст. (або на >20/10 мм рт. ст. вище за цільовий рівень) одразу з двох антигіпертензивних засобів (Williams B. et al., 2017; Whelton P. et al., 2018). Перевагу слід від­давати фіксованим комбінаціям (ФК) антигіпер­тензивних засобів, оскільки ФК значно покращують прихильність пацієнтів до лікування й за рахунок цього забезпечують вираженіше зниження АТ і сприятливий вплив на кардіоваскулярні наслідки (Gupta A. K. et al., 2010; Verma A. A. et al., 2018).

Хоча пацієнти з АГ та іншими факторами кардіо­васкулярного ризику зазвичай мають низку коморбідних станів і приймають багато препаратів (Williams B. et al., 2017; Whelton P. et al., 2018), зменшення кількості таблеток на 1-2 шт. за рахунок ­заміни вільної комбінації на фіксовану здатне суттєво знизити загальний тягар лікування (Benner J. et al., 2009; Truelove M. et al., 2015).

Метааналіз 29 досліджень, у т. ч. 4 рандомізованих контрольованих випробувань, виявив: найчастіше призначуваною комбінацією було поєднання БРА та БКК. Серед БРА здебільшого призначався валсартан, серед БКК – ​амлодипін (рис. 1) (Tsioufis K. et al., 2020).

Вплив терапії фіксованими комбінаціями на прихильність до лікування, контроль артеріального тиску  та клінічні результати: огляд нещодавніх досліджень

Рис. 1. ФК, що призначаються найчастіше

Y. C. Tung і співавт. (2015) проаналізували дані 3301 пацієнта, котрі приймали ФК валсартан/амлодипін, і 13 204 хворих, які приймали будь-який БРА та будь-який БКК у вигляді вільної комбінації. Тривалість спостереження становила 12,5 міс. Було встановлено, що в пацієнтів групи ФК валсартан/амлодипін спостерігалася достовірно менша частота госпіталізацій порівняно з групою вільних комбінацій (14,57% проти 18,43%; р<0,001). Цікаво, що різниця була вираженішою в групі осіб із нижчою прихильністю (прихильність вважали низькою, якщо частка днів, у які було прий­нято дозу антигіпертензивного препарату, становила <80%): 19,5% проти 25,0% (р<0,001). Цей факт потребує особливої уваги вітчизняних лікарів, оскільки пацієнти пострадянського простору часто характеризуються невисокими показниками прихильності.

Хворі групи ФК рідше пропускали прийом препаратів: частка днів, у які було прийнято дозу препарату, в цій групі становила 80,35%, а в групі ­вільних ­комбінацій – ​лише 72,57% (р<0,001). Окрім того, спостерігалася краща стійкість прихильності до лікування: середній час до припинення лікування в групі ФК валсартан/амлодипін становив 266 днів, а в групі вільних комбінацій БРА/БКК – ​225 (р<0,001).

У пацієнтів, які приймали ФК валсартан/амлодипін, спостерігалися кращі показники виживаності без значних кардіоваскулярних подій порівняно з групою вільних комбінацій (відношення ризику 0,83; 95% довірчий інтервал 0,73-0,94; р=0,003). Важливо, що в групі валсартану/амлодипіну спостерігалася достовірно менша частота розвитку серцевої недостатності (2,12 проти 3,26%; р<0,001), злоякісних аритмій (0,18 проти 0,42%; р=0,021), черезшкірних коронарних втручань (0,76 проти 1,26%; р=0,015). Було також відзначено тенденцію до зниження частоти інфарктів міокарда (0,58 проти 0,92%; р=0,052), хоча різниця не досягла рівня істотності.

Аналіз фінансово-економічної складової лікування з’ясував, що хоча на початку лікування витрати на фармакопрепарати були дещо вищими в групі ФК, наприкінці дослідження сумарні витрати на медичну допомогу в цій групі були достовірно нижчими: 1844 долари США проти 2158 (р<0,001). Розрахунки за допомогою методу множинної лінійної регресії продемонстрували, що висока прихильність (частка днів, у які було прийнято дозу препарату, ≥80%) асоціювалася з меншими загальними витратами на медичну допомогу та меншими витратами на фармацевтичні препарати порівняно з низькою прихильністю (частка днів, у які було прийнято дозу препарату, <80%) (Tung Y. C. et al., 2015).

У дослідженні K. M. Khan і співавт. (2020) узяли участь 769 осіб з АГ, яким було призначено валсартан/амлодипін у різних дозах. Ця комбінація забезпечила виражений антигіпертензивний ефект уже з 1-го тижня лікування (рис. 2), а до кінця періоду спостереження 92,7% учасників досягли цільових показників АТ. Станом на 8-й тиждень 75,6% хворих уживали валсартан/амлодипін дозою 80/5 мг, 18,5% – ​160/5 мг, 5,9% – ​160/10 мг. Аналіз прихильності до лікування виявив, що на момент завершення дослідження прихильність була надзвичайно високою та становила 99,9%.

Вплив терапії фіксованими комбінаціями на прихильність до лікування, контроль артеріального тиску  та клінічні результати: огляд нещодавніх досліджень

Рис. 2. Вплив лікування валсартаном/амлодипіном на систолічний і діастолічний АТ

Схожі результати отримали S. Assaad-Khalil і N. Nashaat (2016). Проведене цими авторами дослідження EXCITE (n=2566) виявило, що через 26 тиж лікування ФК валсартан/амлодипін знизила ­середній систолічний АТ на 34,5 мм рт. ст., а середній діастолічний АТ – ​на 19,4 мм рт. ст. від вихідного рівня. У цьому випробуванні пацієнтів переводили на валсартан/амлодипін з інших препаратів і комбінацій. Основними причинами зміни попереднього лікування були незадовільний контроль АТ (74,0%), низька прихильність до лікування (22,1%) та незадовільна переносимість попередніх медикаментів (20,0%). Аналіз окремих підгруп хворих продемонстрував, що зниження АТ за допомогою валсартану/амлодипіну не залежало від віку та статі й відзначалося в таких підгрупах, як особи похилого віку (≥65 років), пацієнти з ожирінням (індекс маси тіла ≥30 кг/м2), хворі на цук­ровий діабет. Рівень зниження АТ корелював з вихідним рівнем систолічного АТ: найвираженіше зниження спостерігалось у хворих із систолічним АТ ≥180 мм рт. ст. (Assaad-Khalil S., Nashaat N., 2016). Ця асоціація є надзвичайно важливою, оскільки вона свідчить про низький ризик розвитку гіпотензії на тлі застосування зазначеної комбінації.

Висновки

  1. Відповідно до рекомендацій Європейського товариства кардіологів / Європейського товариства гіпер­тензії (2018) й Американської колегії кардіо­логів / Американської асоціації серця (2017), лікування більшості пацієнтів з АГ слід розпочинати відразу з двох антигіпертензивних засобів.
  2. Перевагу необхідно віддавати ФК, оскільки, покращуючи прихильність до лікування, вони забезпечують вищу антигіпертензивну ефективність і поліпшують довготривалі наслідки терапії.
  3. Комбінація БРА/БКК є найчастіше призначуваною. Серед БРА здебільшого призначається валсартан, серед БКК – ​амлодипін.
  4. ФК валсартан/амлодипін не лише ефективно знижує АТ, а й забезпечує кращі показники виживаності без значних кардіоваскулярних подій, а також меншу частоту розвитку серцевої недостатності, зло­якісних аритмій, черезшкірних коронарних втручань порівняно з групою вільних комбінацій БРА/БКК.
  5. Застосування ФК валсартан/амлодипін супроводжується вищою прихильністю до лікування та фармакоекономічними перевагами, зокрема зменшенням сумарних витрат на медичну допомогу.

Підготувала Лариса Стрільчук

Медична газета «Здоров’я України 21 сторіччя» № 18 (487), 2020 р.

Матеріали по темі

22.11.2020 Депресія – ​поширений гетерогенний стан із хронічним та рецидивним перебігом, який часто спостерігається в умовах первинної ланки медичної допомоги. Сімейні лікарі, терапевти, педіатри нерідко стикаються із проблемами діагностики й лікування депресії. До вашої уваги представлено огляд статті P. Ramanuj et al., опублікованої у виданні BMJ (2019; 365: l835), де на підставі доказових даних охарактеризовано […]

10.11.2020 Статья в формате PDF Весной этого года эксперты ВОЗ представили руководство для оценки статуса железа в организме, а также мониторинга и анализа эффективности лечебных мероприятий по нормализации баланса железа на основании определения уровня ферритина. Ключевые слова: статус железа, анемия, перегрузка железом, ферритин, железосодержащие добавки, маркеры воспалительного процесса. Железо является исключительно важным микроэлементом, играющим большую роль в транспорте кислорода, синтезе ДНК […]

Авторы: С.М. Ткач, д. мед. н., профессор, Украинский научно-практический центр эндокринной хирургии, трансплантации эндокринных органов и тканей МЗ Украины, г. Киев 03.11.2020 Статья в формате PDF Под понятием «диарея» обычно рассматривается учащенное опорожнение кишечника (как правило, чаще 4 раз в день) с изменением характера каловых масс.  Критериями диареи является стойкое повышение содержания жидкости в испражнениях с 60-75% до 85-90% или увеличение их массы – до более 200 г в сутки на фоне западной […]

Авторы: G. Hindricks, T. Potpara, N. Dagres і співавт. 01.11.2020 Стаття у форматі PDF Складність фібриляції передсердь (ФП) як захворювання зумовлює важливість багатогранного та мультидисциплінарного підходу до ведення пацієнтів із таким станом й активного їх залучення до контролю хвороби. Протягом останніх років у діагностиці та лікуванні ФП відбувся значний прогрес, який відображено в цьому виданні рекомендацій. Основні поняття ФП являє собою надшлуночкову тахіаритмію з некоординованою електричною активністю передсердь та їх неефективними […]

01.11.2020 Стаття у форматі PDF Фібриляція передсердь (ФП) є найпоширенішою стійкою аритмією, в Європі та США її діагностують у кожного четвертого дорослого середнього віку. На відміну від шлуночкових аритмій ФП безпосередньо не загрожує життю. Проте гострі порушення гемодинаміки, спричинені ФП, а також мозковий інсульт й інші тромбоемболічні ускладнення є причиною госпіталізацій, інвалідизації та смерті пацієнтів. […]

Авторы: S. Kaur, H. Larsen, A. Nattis, США 30.10.2020 Скарги, пов’язані з очима, становлять 2-3% усіх звернень до лікаря первинної медичної допомоги [1]. Сімейні лікарі повинні вміти розпізнавати захворювання очей, які можуть призвести до втрати зору, та своєчасно скерувати пацієнта до офтальмолога [2]. Майже 50% випадків припадає на кон’юнктивіт, хворобу сухого ока й абразію рогівки [3]. […]

04.08.2020 Читати статтю на сайте Клінічна іммунологія. Алергологія. Інфектологія Актуальна тема: Коронавірусна хвороба 2019 (COVID-19)

04.08.2020   (Перегляд 25.06.2020) Рекомендації IDSA щодо лікування та ведення пацієнтів з COVID-19 Adarsh Bhimraj, Rebecca L. Morgan, Amy Hirsch Shumaker, Valery Lavergne, Lindsey Baden, Vincent Chi-Chung Cheng, Kathryn M. Edwards, Rajesh Gandhi, Jason Gallagher, William J. Muller, John C. O’Horo, Shmuel Shoham, M. Hassan Murad, Reem A. Mustafa, Shahnaz Sultan, Yngve Falck-Ytter Рекомендація 1. Гідроксихлорохін/хлорохін рекомендовано […]

Авторы: Jiri Beran, професор, кафедра тропічної медицини і медицини подорожей та імунізації Інституту післядипломної освіти в м. Прага, Чеська Республіка 04.08.2020 Стаття в форматі PDF Відповіді на часті питання медичних працівників 24-26 квітня, у рамках робочої програми Першого міжнародного on-line конгресу «Pandemic STOP», було заслухано доповідь професора Жирі Берана, завідувача кафедри тропічної медицини і медицини подорожей та імунізації Інституту післядипломної освіти в Празі, директора […]

04.08.2020   Не так давно Міжнародний комітет з питань таксономії вірусів (International Committee on Taxonomy of Viruses; ICTV) [1] оголосив про появу нового штаму коронавірусу людини (SARS-CoV-2), що спричинює інфекційне захворювання, яке Всесвітня організація охорони здоров’я (ВООЗ) іменувала «коронавірусною хворобою 2019» (COVID-19) [2]. Американський Центр з контролю та профілактики захворювань (Centers for Disease Control and […]