Профілактика когнітивних розладів у пацієнтів із судинними захворюваннями мозку

18.09.2021

Наукові дослідження останніх років демонструють, що судинні захворювання головного мозку значно збільшують ризик клінічної деменції. Про зв’язок судинної патології з деменцією, а також особливості діагностики й терапевтичної стратегії розповів у своїй доповіді «Серцево-судинна терапія та когнітивні розлади», що пролунала під час телемосту «Наслідки пандемії: long-COVID. Трагедія «далекобійників» (17 червня), президент Всеукраїнського громадського об’єднання «Всеукраїнська антигіпертензивна асоціація», завідувач відділення вторинної легеневої гіпертензії ДУ «ННЦ «Інститут кардіології ім. М.Д. Стражеска НАМН України» (м. Київ), доктор медичних наук, професор Юрій Миколайович Сіренко.

Профілактика когнітивних  розладів у пацієнтів із судинними захворюваннями мозкуДеменція є наслідком сукупного впливу декількох патологій головного мозку, включаючи захворювання судин. За статистикою, в середньому від 20 до 30% усіх випадків припадають саме на васкулярну деменцію.

Загалом поширеність деменції становить 5-10% у осіб віком понад 65 років. При цьому вона збільшується в 2 рази на кожні 5,5 років віку. В Україні цей показник є високим. ­Зокрема, встановлений стандартизований коефіцієнт поширеності деменції серед мешканців Києва віком понад 60 років сягає 10,4%.

Спектр уражень головного мозку, які відбуваються при артеріальній гіпертензії (АГ), є доволі широким: інсульт, субклінічні інфаркти мозку, німі інфаркти мозку, ураження білої речовини, когнітивні ураження, атрофія головного мозку, мікрокрововиливи.

Патогенез когнітивних порушень у хворих на АГ включає фактори, зумовлені інсультом, структурні, функціональні й фармакологічні чинники, а також власне АГ. Останнім часом з’являється дедалі більше наукових доказів зв’язку АГ з розвитком деменції в середньому та похилому віці.

До клінічних причин формування деменції належать ураження великих судин, ураження малих судин, ішемічно-гіпоксична судинна деменція та геморагічна деменція. АГ і судинну деменцію пов’язують функціональні й морфологічні порушення.

Поширеність деменції до та після інсульту

  • 10-20% людей із гострим інсультом мають ознаки деменції до виникнення інсульту.
  • Близько 50% людей із першим гострим інсультом відчувають певні когнітивні порушення.
  • Частка людей, які мають ознаки деменції після інсульту, коливається від 7 до 40% залежно від різних факторів.
  • Треба пам’ятати, що наявність в анамнезі інсульту збільшує ризик розвитку деменції в майбутньому. До відомих провісників деменції після інсульту належать:
  • більший / тяжчий інсульт;
  • інсульти у стратегічних ділянках мозку;
  • передінсультна деменція;
  • більший вік і нижчий рівень освіти;
  • субклінічні цереброваскулярні захворювання.

Серед людей похилого віку німа, або субклінічна, цереброваскулярна хвороба є поширенішою, ніж клінічний інсульт. Такий стан – наслідок підвищеного артеріального тиску (АТ), тому при своєчасній корекції останнього йому можна запобігти.

Німі інфаркти мозку підвищують ризик зниження когнітивних функцій. Роттердамське дослідження, в якому взяли участь понад 1 тис. пацієнтів віком від 60 до 90 років, показало, що в осіб із німими інфарктами зниження когнітивних функцій мозку та розвиток деменції настають швидше порівняно з тими, в кого німих інфарктів не спостерігалося.

Юрій Миколайович наголосив, що абсолютною ознакою підвищеного ризику розвитку деменції є ураження білої речовини: ступінь цього ураження чітко корелює зі ступенем зниження когнітивних функцій. Це саме стосується й кількості повторних мікроінфарктів головного мозку. Зокрема, 1-2 випадки підвищують ризик деменції в 1,13 раза, але якщо мікроінфаркти відбуваються понад 2 рази, то ризик зростає майже в 5 разів.

Переходячи до питання терапії судинних патологій мозку, що призводять до ­когнітивних порушень, професор повідомив, що у 2011 році Американською асоціацією серця й Американською асоціацією інсульту (AHA/ASA) запропоновано настанову для лікарів «Судинна підтримка когнітивних порушень і деменції». Починається вона з рекомендацій щодо ­профілактики, зокрема модифікації способу життя (табл. 1, 2).

У рекомендаціях Європейського товариства кардіологів і Європейського товариства гіпертензії з лікування АГ (ESC/ESH, 2018) наведено цільові рівні АТ (табл. 3).

Профілактика когнітивних  розладів у пацієнтів із судинними захворюваннями мозку

Профілактика когнітивних  розладів у пацієнтів із судинними захворюваннями мозку

Профілактика когнітивних  розладів у пацієнтів із судинними захворюваннями мозку

Профілактика когнітивних  розладів у пацієнтів із судинними захворюваннями мозку

Вторинна профілактика інсульту має відбуватися за мнемонічним правилом А-В-C-D-E, де:
A – ​antiaggregants and anticoagulants (антиагреганти й антикоагулянти);
B – ​blood pressure-lowering medications 
(препарати, що знижують АТ);
C – ​cessation of cigarette smoking, cholesterol-lowering medications, carotid revascularizations (припинення куріння сигарет; застосування ліків, які знижують рівень холестерину; 
реваскуляризація сонних артерій);
D – ​diet (дієта);
E – ​exercise (фізичні вправи).

Дослідження PATS (Post-Stroke Antihypertensive Treatment), в якому взяли участь 5665 пацієнтів (середній вік – ​60 років, період спостереження – ​2-3 роки, лікування індапамідом 2,5 мг або плацебо) показало, що зниження АТ на 5/2 мм рт. ст. сприяло зменшенню ризику повторних інсультів на 20% і загальної смертності на 9% [1].

Інше дослідження (PROGRESS, 2001) продемонструвало, що активна антигіпертензивна терапія зменшувала ризик повторного інсульту в середньому на 28%, причому ця величина залежала від початкового рівня АТ: щовищим він був, то сильнішим був ефект антигіпертензивної терапії. Зокрема, при початковому рівні АТ ≥160 мм рт. ст. ризик повторного інсульту зменшувався в середньому на 39%.

Торік у США була проведена масштабна оцінка частоти призначення антигіпертензивних препаратів хворим, які перенесли інсульт і мали АГ (проаналізовано близько 5 млн випадків). ­З’ясувалося, що відповідна терапія призначалася у 84,7% випадків. Однак ефективний контроль АТ спостерігався лише в 37,1% пацієнтів [3].

Професор Ю. М. Сіренко коротко зупинився на питанні впливу статинів на ризик розвитку інсульту (первинна профілактика). Дослідження ASCOT свідчить, що аторвастатин у дозі 10 мг знижує ризик інсульту на 27% [4]. В іншому дослідженні (JUPITER) було показано, що розувастатин знижує ризик інсульту на 51% [5].

У дослідженні SPARCL (статини та вторинна профілактика інсульту) аторвастатин у дозі 80 мг знижував ризик нефатального інсульту на 13%, фатального – ​на 43%. Нові дослідження ефективності статинів для профілактики хвороби Альцгеймера, деменції та хвороби Паркінсона також показали зменшення ризику розвитку цих захворювань.

Що стосується ацетилсаліцилової кислоти й інших нестероїдних препаратів з антиагрегантною дією, то дослідження не виявили їхньої ефективності в профілактиці деменції.

Висновки

  • Судинні захворювання збільшують ризик клінічної деменції.
  • Низка цереброваскулярних фенотипів (клінічних або субклінічних) підвищують ризик розвитку деменції в майбутньому й можуть мати кумулятивний ефект.
  • Традиційні серцево-судинні фактори ризику збільшують ризик розвитку деменції, незалежно від ризику інсульту, на який вони впливають.
  • Оскільки одноцільові клінічні дослідження щодо зменшення судинного ризику не показали стабільного успіху в зниженні ризику деменції, багатоцільова стратегія має більше шансів на успіх.

Список літератури знаходиться в редакції.

Підготував Олександр Соловйов

Медична газета «Здоров’я України 21 сторіччя» № 16 (509), 2021 р.

Матеріали по темі

Авторы: G. Hindricks, T. Potpara, N. Dagres і співавт. 01.11.2020 Стаття у форматі PDF Складність фібриляції передсердь (ФП) як захворювання зумовлює важливість багатогранного та мультидисциплінарного підходу до ведення пацієнтів із таким станом й активного їх залучення до контролю хвороби. Протягом останніх років у діагностиці та лікуванні ФП відбувся значний прогрес, який відображено в цьому виданні рекомендацій. Основні поняття ФП являє собою надшлуночкову тахіаритмію з некоординованою електричною активністю передсердь та їх неефективними […]

01.11.2020 Стаття у форматі PDF Фібриляція передсердь (ФП) є найпоширенішою стійкою аритмією, в Європі та США її діагностують у кожного четвертого дорослого середнього віку. На відміну від шлуночкових аритмій ФП безпосередньо не загрожує життю. Проте гострі порушення гемодинаміки, спричинені ФП, а також мозковий інсульт й інші тромбоемболічні ускладнення є причиною госпіталізацій, інвалідизації та смерті пацієнтів. […]

Авторы: Ю.В. Марушко, д. мед. н., професор, завідувач кафедри педіатрії післядипломної освіти, Т.В. Гищак, д. мед. н., професор кафедри педіатрії післядипломної освіти, Національний медичний університет імені О.О. Богомольця, м. Київ 01.11.2020 Велоергометрія – одна з основних навантажувальних проб у кардіології, що дозволяє оцінити толерантність до фізичного навантаження і виявити патологічні зміни серцево-судинної системи, які виникають при фізичному навантаженні. Толерантність до фізичного навантаження, або фізична працездатність, є сумарним показником фізіологічних можливостей […]

23.10.2020 Стаття у форматі PDF Артеріальна гіпертензія (АГ) лишається провідною причиною смерті в усьому світі. Поширеність АГ та її вплив на серцево-судинну (СС) захворюваність і смертність продовжує зростати. Для зменшення глобального тягаря підвищення артеріального тиску (АТ) Міжнародне товариство з артеріальної гіпертензії (ISH) 2020 року розробило практичну настанову щодо лікування АГ у дорослих хворих віком від […]

22.10.2020 Стаття у форматі PDF Атеросклероз – ​складний хронічний процес, в основі якого лежать надмірна запальна відповідь та накопичення ліпідів. На сьогодні існують три основні підходи до ведення осіб з атеросклеротичною ішемічною хворобою серця (ІХС): медикаментозне лікування, черезшкірне коронарне втручання (ЧКВ) та аортокоронарне шунтування (АКШ). X. Wang et al. провели дослід­жен­ня з метою вивчення ефективності […]

21.10.2020 У 2019 р. Європейське товариство кардіологів (ESC) спільно з Європейським респіраторним товариством (ERS) розробило оновлені методичні рекомендації з діагностики та лікування гострої тромбоемболії легеневої артерії (ТЕЛА). У документі узагальнено сучасні наукові докази з метою надання допомоги лікарям у виборі найкращих терапевтичних стратегій для пацієнтів із ТЕЛА в конкретній клінічній ситуації. Впродовж останніх років ESC […]

02.10.2020 Как известно, курение является модифицируемым фактором риска развития сахарного диабета 2 типа, сердечно-сосудистых заболеваний, злокачественных новообразований и нарушений репродуктивного здоровья. Главную роль в борьбе с курением играет врач общей практики, который обязан информировать пациента о последствиях воздействия табачного дыма на организм и оказывать помощь в прекращении курения. В настоящее время взаимоотношения врача и курящего пациента регламентируются […]

Авторы: Ю.В. Марушко, д. мед. н., професор, завідувач кафедри педіатрії післядипломної освіти, Т.В. Гищак, д. мед. н.,професор кафедри педіатрії післядипломної освіти, Національний медичний університет імені О.О. Богомольця, м. Київ 29.07.2020 Сьогодні у педіатричній практиці широко використовується метод добового моніторингу артеріального тиску (ДМАТ) для оцінки добового ритму артеріального тиску (АТ) із застосуванням переносних моніторів. Він рекомендований європейськими [1] та американськими кардіологічними товариствами [2] для підтвердження гіпертензії у дітей до початку […]

20.07.2020 Огляд оновлених рекомендацій Європейського товариства кардіологів В умовах пандемії, спричиненої коронавірусною інфекцією, особливо вразливими є пацієнти  із серцево-судинними захворюваннями, зокрема з порушеннями серцевого ритму. Крім того, сама інфекція SARS-CoV-2 часто є тригером розвитку аритмії. Особливо чітко це проявляється в разі тяжкого перебігу COVID-19. Так, поширеність аритмій у хворих, які перебувають у відділеннях реанімації та інтенсивної терапії, істотно перевищує відповідний показник в інших пацієнтів у стаціонарі (44,4 та 6,9% […]

Авторы: фахівець із розробки лікарських засобів, кандидат хімічних наук Анатолій Севастянович Шаламай і науковий керівник відділення реанімації та інтенсивної терапії ДУ «Національний науковий центр «Інститут кардіології ім. М.Д. Стражеска» НАМН України» (м. Київ), член-кореспондент НАМН України, доктор медичних наук, професор Олександр Миколайович Пархоменко 08.07.2020 Стаття в форматі PDF Пандемія коронавірусної хвороби (COVID-19), поза сумнівом, є […]