Роль пробіотиків у лікуванні дітей раннього віку з діарейним синдромом

08.07.2020

Роль пробіотиків у лікуванні дітей раннього віку з діарейним синдромомСтаття у форматі PDF

Діарея інфекційної природи нині є одним із найпоширеніших захворювань у світі, що за частотою поступається лише гострим запальним респіраторним захворюванням. Провідне місце серед етіологічних чинників інфекційної діареї (ІД) у дітей в усьому світі займають віруси, на які припадає близько 70-80% усіх випадків ІД, на бактерії – 7-10% . За останні роки кількість випадків змішаних вірусно-бактеріальних діарей [1, 2] збільшилася до 15-17%.

Вибір методу лікування діареї у дітей залежить від її етіологічного чинника. В Україні принципи лікування гострих кишкових інфекцій (ГКІ) у дітей регламентовані наказом МОЗ України № 803 «Протокол лікування гострих кишкових інфекцій у дітей» [3] від 10.12.2007, у країнах Європейського регіону – рекомендаціями Європейського товариства педіатричної гастроентерології, гепатології та нутриціології (ESPHANG, 2014) [2], у США – рекомендаціями Товариства інфекційних захворювань (IDSA, 2017) [4]. 

Особлива роль у лікуванні та профілактиці діареї різної етіології у дітей належить пробіотикам. Згідно із сучасними уявленнями, які базуються на принципах доказової медицини, пробіотики допомагають скоротити тривалість діареї приблизно на 25 годин та вірогідність розвитку діареї тривалістю 4 та більше діб на 59% [5]. Сьогодні відомі механізми дії пробіотиків, що захищають шлунково-кишковий тракт (ШКТ) людини від інфекційних захворювань і є не лише простим заселенням кишечнику «корисними бактеріями», як це часто уявляють. Серед основних механізмів – посилення епітеліального бар’єру, пригнічення адгезії патогенних мікроорганізмів, конкурентне пригнічення росту патогенних мікроорганізмів, продукція антибактеріальних субстанцій та модуляція імунної відповіді [6]. 

Вважається, що пробіотики більш ефективні, якщо починати їх прийом на початку діареї, а також корисні для здорових немовлят і маленьких дітей із водянистими випорожненнями, які свідчать про наявність вірусного гастроентериту, а не інвазивної бактеріальної інфекції [7]. Отже, при гострому інфекційному гастроентериті рекомендується призначати пробіотикотерапію з першого дня захворювання [8]. При цьому треба взяти до уваги, що окремі штами пробіотичних мікроорганізмів проявляють певні патогенетичні властивості, які відрізняються одна від одної [2, 4, 9]. 

Найбільш складними у веденні пацієнтами з інфекційним гастроентеритом є діти раннього віку з затяжним перебігом діарейного синдрому (ДС, понад 7 діб) або його рекурентним перебігом. Основними причинами такого перебігу ГКІ у дітей є приєднання до провідних патогенетичних механізмів розвитку діареї (секреторного та осмотичного) двох інших – запального компоненту, який пов’язаний зі станами, що призводять до запалення та розвитку виразок слизової оболонки кишечнику (хвороба Крона, неспецифічний коліт тощо), та мальабсорбції, що є результатом осмотичної чи секреторної діареї, які призвели до зменшення площі функціонально активної слизової оболонки кишечнику або є результатом функціональної незрілості ентероцитів у дитини раннього віку [10]. Отже, у випадку затяжної діареї чи рекурентного перебігу ГКІ у дітей слід добирати такі пробіотичні препарати, які містять штами бактерій, що позитивно впливають на стан кишкової стінки: посилюють її бар’єрну здатність, зменшують прояви запалення тощо [11]. Одним із таких є Escherichia coli (E. Coli) штам Nissle 1917. 

Непатогенна бактерія E. coli штам Nissle 1917 використовується в якості пробіотичного препарату для лікування як запальних, так і функціональних захворювань кишечнику. Цей пробіотик здатен попереджувати опосередковане цитокінами ушкодження слизової оболонки кишечнику. Так, відповідний штам не тільки запобігає руйнуванню бар’єра слизової оболонки ентеропатогенними кишковими паличками, але й відновлює цілісність слизової оболонки в клітинах Т84 та Сасо-2 [12]. Клінічно також був доведений антагонізм E. coli штам Nissle 1917 по відношенню до високоінвазивних штамів E. coli, ентеропатогенної E. coli 0112 ab, ентероінвазивної E. coli 0143:Н, уропатогенної E. Coli 06:К15:Н31, Candida albicans, Legionella pneumophilla strain Corbi, Listeria monocytogenes EGD, Proteus vulgaris, Salmonella enterica, Salmonella enteritidis, Shigella flexneri strain M90T, Shigella dysenteriae, Vibrio cholera, Yersinia enterocolitica [13, 14]. 

В якості лікувального засобу ДС непатогенна бактерія E. coli штам Nissle 1917 застосовується у живій та здатній до розмноження формі. Завдяки спеціальним адгезивним органелам (типу F-1A, F-1C і «в’юнких» фімбрій) штам має здатність прикріплятися до слизової оболонки товстої кишки та утворювати мікроколонії у вигляді біоплівки. Джгутики надають бактеріям мобільності, що є перевагою під час заселення товстої кишки, де E. coli штам Nissle 1917 виступає не тільки як антагоніст до патогенної та непатогенної мікрофлори, а й стабілізує слизовий бар’єр, впливає на метаболізм, володіє імуномодулювальними та прокінетичними властивостями. Анаеробне середовище у просвіті товстої кишки, яке створюється завдяки участі E. Coli штам Nissle 1917, підтримується тривалий час, що є надзвичайно важливим для стабільності екосистеми кишечнику та участі у багатьох метаболічних процесах зі здатністю каталізувати різні вуглеводи, цукрові спирти, амінокислоти та інші субстрати [15, 16]. 

Отже, непатогенна E. coli штам Nissle 1917 здатна як фізіологічна бактерія заселяти кишечник, де не всмоктується, не метаболізується, створює умови для реалізації пробіотичної і протизапальної дії і забезпечує відсутність патологічних реакцій організму на її введення.

Дослідження

Мета: оцінити ефективність пробіотика E. Coli штам Nissle 1917 у лікуванні дітей раннього віку з ІД із затяжним чи рекурентним перебігом. 

Матеріали та методи. Для реалізації мети дослідження було проведено аналіз перебігу діарейного захворювання вірусної етіології у 72 дітей віком від 1 місяця до 5 років, які мали «діарейний анамнез» (тобто епізод діареї або нестійких випорожнень, чи тривалий перебіг наявного захворювання). Всі пацієнти отримували лікування в Обласній інфекційній клінічній лікарні Запорізької обласної ради. Критеріями включення до дослідження були вік дитини, наявність в анамнезі епізоду діареї або затяжний перебіг ДС під час наявного захворювання, згода батьків пацієнта на участь у дослідженні. Критеріями виключення були: наявність вроджених вад розвитку ШКТ, підтверджене хронічне захворювання ШКТ, імунодефіцит (первинний чи вторинний) та виділення із фекалій патогенної бактеріальної флори. 

Усі діти були обстежені в умовах стаціонару третього рівня надання медичної допомоги (додаткові методи дослідження зстосовувалися за наявності показань). Для з’ясування етіології захворювання усім пацієнтам було проведене бактеріологічне дослідження калу на патогенну та умовно-патогенну флору (УПФ), зроблено ротатест. В усіх пацієнтів груп спостереження результати ротатесту були позитивними, отже, діти переносили ротавірусний гастроентерит. 

Усі хворі з ДС отримували лікування згідно із сучасним протоколом лікування ГКІ у дітей [3]. Діти з групи спостереження випадковим методом були розподілені на дві підгрупи: в основній – 34 людини, які отримували додатково препарат Мутафлор (містить бактерії E. coli штам Nissle 1917), та 38 – у контрольній, які цей препарат не отримували. Діти груп порівняння були співставними за статтю: 15 дівчаток та 19 хлопчиків в основній групі та 18 дівчаток і 20 хлопчиків – у контрольній (рис. 1). В обох групах значна більшість учасників представлена віковою групою від 1 до 3 років.

Роль пробіотиків у лікуванні дітей раннього віку з діарейним синдромомРис. 1. Віковий скл ад пацієнтів груп порівняння

Додаткове обстеження на наявність УПФ у калі пацієнтів із високими титрами (107 та вище колонієутворювальних одиниць) показало, що у більшості (30-88,2% основної групи та 26-68,4% – контрольної) з калу були виділені відповідні бактерії. Результати цього дослідження наведені в таблиці 1.

Роль пробіотиків у лікуванні дітей раннього віку з діарейним синдромом

Динаміку перебігу захворювання в обох групах оцінювали на момент потрапляння пацієнта до стаціонару, а потім на 3, 5 та 7 добу лікування. Фіксували вираженість діареї, блювання, проявів метеоризму, окремих показників загального аналізу крові (ЗАК) та копроцитограми. 

Статистичну обробку отриманих результатів проведено за допомогою програмного забезпечення Excel (Microsoft, США) та Statistica for Windows 13 (StatSoft Inc., № JPZ804I382130ARCN10-J). Визначали середнє значення показника (М), стандартне відхилення середнього показника (m). Для оцінки достовірності відмінностей між кількісними ознаками застосовували критерій Стьюдента, між якісними ознаками – метод χ2

Результати та їх обговорення. Аналіз отриманих на момент госпіталізації даних показав, що діти в обох групах переважно (понад 76% в основній та 78% – у групі порівняння) потрапляли до стаціонару на 1-2 добу від початку захворювання (в середньому на 1,5±0,9 та 1,8±1,1 дня відповідно; р>0,05). Основними скаргами були діарея (таблиця 2), яка спостерігалася у 88,2% (30) хворих основної групи та у 78,9% (30) групи порівняння. Другим за частотою реєстрації був синдром здуття кишечнику із метеоризмом, який на день потрапляння до стаціонару був зареєстрований у 58,8% (20) дітей основної групи та у 47,3% (18) дітей з групи порівняння. Третім симптомом було блювання – у 41,2 та 47,4% відповідно (14 дітей з основної та 18 – із групи спостереження). Отже, на момент надходження до стаціонару за домінуючими клінічними ознаками ГКІ пацієнти в групах спостереження були співставними.

Роль пробіотиків у лікуванні дітей раннього віку з діарейним синдромом

У подальшому ми оцінили частоту реєстрації основних симптомів (діареї, блювання, здуття) на 3, 5 та 7 добу перебування у стаціонарі дітей груп порівняння (кількість дітей із наявним симптомом). 

Як виявилося, пацієнти із затяжною діареєю або рекурентним її перебігом позитивно реагували на додаткове введення до схеми лікування препарату, що включав бактерії E. coli штам Nissle 1917 (рис. 2-4). Так, вже на 3 добу лікування у дітей, що отримували додаткову пробіотичну терапію, у 2  і більше разів рідше реєстрували блювання (р<0,05). Також на 5 добу достовірно рідше спостерігався синдромокомплекс метеоризму (в 11,7% проти 26,3% відповідно; р<0,05). При цьому в групі дітей, які не отримували даний препарат, навіть до 5-7 доби лікування не вдалося досягти таких результатів.

Роль пробіотиків у лікуванні дітей раннього віку з діарейним синдромомРис. 2. Частота реєстрації діарейного синдрому в динаміці ГКІ у дітей груп порівняння (% серед обстежених)

* достовірна різниця відносно контрольної групи

Роль пробіотиків у лікуванні дітей раннього віку з діарейним синдромомРис. 3. Частота реєстрації метеоризму в динаміці ГКІ у дітей груп порівняння (% серед обстежених) 

* достовірна різниця відносно контрольної групи

Роль пробіотиків у лікуванні дітей раннього віку з діарейним синдромомРис. 4. Частота реєстрації блювання в динаміці ГКІ у дітей груп порівняння (% серед обстежених)

* достовірна різниця відносно контрольної групи

У таблиці 3 показано, що відмінності в групах порівняння стосувалися не лише динаміки частоти реєстрації основних симптомів ГКІ, а й їх виразності. Так, при додатковому введенні до схеми лікування препарату, що містить бактерії E. coli штам Nissle 1917, тяжкість ДС та здуття в переважної більшості хворих зменшувалися вже до 3 дня лікування, чого не відбувалося у групі порівняння.

Роль пробіотиків у лікуванні дітей раннього віку з діарейним синдромом

Висновки 

  1. Діарейні захворювання залишаються проблемою дитячого віку не лише через гострий перебіг із розвитком зневоднення, але й через можливість затяжного чи рекурентного перебігу. 
  2. Визнаним терапевтичним заходом при ІД у дітей є призначення пробіотичних препаратів. 
  3. Пробіотичний засіб, що містить бактерії E. coli штам Nissle 1917, продемонстрував свою ефективність у випадку затяжної та рекурентної діареї у дітей раннього віку, що проявилося зниженням частоти основних симптомів на 3-5 добу лікування і зменшенням їх інтенсивності. 

Література

  1. S. Bicer, G.T. Sahin, B. Koncay et al. Incidence assessment of rotavirus and adenovirus associated acute gastroenteritis cases in early childhood. Infez Med. 2011; 19: 113-119. 
  2. A. Guarino, S. Ashkenazi, D. Gendler, A. Lo Vecchio, R. Shamir, H. Szajewska European Society for Pediatric Gastroenterology, Hepatology and Nutrition/European Society for Pediatric Infectious Diseases evidencebased guidelines for the management of acute gastroenteritis in children in Europe: update 2014. 
  3. Наказ МОЗ України від 10.12.2007 № 803 «Про внесення змін до Наказу МОЗ України від 09.07.2004 № 354 «Протокол лікування гострих кишкових інфекцій у дітей». 
  4. Infectious Diseases Society of America Clinical Practice Guidelines for the Diagnosis and Management of Infection Diarrhea. – 2017. 
  5. S.J. Allen, E.G. Martinez, G.V. Gregorio, L.F. Dans. Probiotics for treating acute infectious diarrhoea. Cochrane Database of Systematic Reviews 2010, Issue 11. Art. No.: CD003048. DOI: 10.1002/14651858. CD003048.pub3 
  6. С.О. Крамарьов Пробіотики та інфекційні хвороби/Крамарьов С.О., Євтушенко В.В., Євтушенко О.М., Закордонець Л.В.//Актуальна інфектологія. – 2017. – Том 7, № 1. – С. 11-16. 
  7. K. Muhsen, L. Shulman, U. Rubinstein et al. TAU-HCLVnRota Study Group. Incidence, characteristics and economic burden of rotavirus gastroenteritis associated with hospitalization of Israeli children.

Тематичний номер «Педіатрія» №3 (54) 2020 р.

Матеріали по темі

22.11.2020 Депресія – ​поширений гетерогенний стан із хронічним та рецидивним перебігом, який часто спостерігається в умовах первинної ланки медичної допомоги. Сімейні лікарі, терапевти, педіатри нерідко стикаються із проблемами діагностики й лікування депресії. До вашої уваги представлено огляд статті P. Ramanuj et al., опублікованої у виданні BMJ (2019; 365: l835), де на підставі доказових даних охарактеризовано […]

10.11.2020 Статья в формате PDF Весной этого года эксперты ВОЗ представили руководство для оценки статуса железа в организме, а также мониторинга и анализа эффективности лечебных мероприятий по нормализации баланса железа на основании определения уровня ферритина. Ключевые слова: статус железа, анемия, перегрузка железом, ферритин, железосодержащие добавки, маркеры воспалительного процесса. Железо является исключительно важным микроэлементом, играющим большую роль в транспорте кислорода, синтезе ДНК […]

Авторы: С.М. Ткач, д. мед. н., профессор, Украинский научно-практический центр эндокринной хирургии, трансплантации эндокринных органов и тканей МЗ Украины, г. Киев 03.11.2020 Статья в формате PDF Под понятием «диарея» обычно рассматривается учащенное опорожнение кишечника (как правило, чаще 4 раз в день) с изменением характера каловых масс.  Критериями диареи является стойкое повышение содержания жидкости в испражнениях с 60-75% до 85-90% или увеличение их массы – до более 200 г в сутки на фоне западной […]

Авторы: G. Hindricks, T. Potpara, N. Dagres і співавт. 01.11.2020 Стаття у форматі PDF Складність фібриляції передсердь (ФП) як захворювання зумовлює важливість багатогранного та мультидисциплінарного підходу до ведення пацієнтів із таким станом й активного їх залучення до контролю хвороби. Протягом останніх років у діагностиці та лікуванні ФП відбувся значний прогрес, який відображено в цьому виданні рекомендацій. Основні поняття ФП являє собою надшлуночкову тахіаритмію з некоординованою електричною активністю передсердь та їх неефективними […]

01.11.2020 Стаття у форматі PDF Фібриляція передсердь (ФП) є найпоширенішою стійкою аритмією, в Європі та США її діагностують у кожного четвертого дорослого середнього віку. На відміну від шлуночкових аритмій ФП безпосередньо не загрожує життю. Проте гострі порушення гемодинаміки, спричинені ФП, а також мозковий інсульт й інші тромбоемболічні ускладнення є причиною госпіталізацій, інвалідизації та смерті пацієнтів. […]

Авторы: S. Kaur, H. Larsen, A. Nattis, США 30.10.2020 Скарги, пов’язані з очима, становлять 2-3% усіх звернень до лікаря первинної медичної допомоги [1]. Сімейні лікарі повинні вміти розпізнавати захворювання очей, які можуть призвести до втрати зору, та своєчасно скерувати пацієнта до офтальмолога [2]. Майже 50% випадків припадає на кон’юнктивіт, хворобу сухого ока й абразію рогівки [3]. […]

04.08.2020 Читати статтю на сайте Клінічна іммунологія. Алергологія. Інфектологія Актуальна тема: Коронавірусна хвороба 2019 (COVID-19)

04.08.2020   (Перегляд 25.06.2020) Рекомендації IDSA щодо лікування та ведення пацієнтів з COVID-19 Adarsh Bhimraj, Rebecca L. Morgan, Amy Hirsch Shumaker, Valery Lavergne, Lindsey Baden, Vincent Chi-Chung Cheng, Kathryn M. Edwards, Rajesh Gandhi, Jason Gallagher, William J. Muller, John C. O’Horo, Shmuel Shoham, M. Hassan Murad, Reem A. Mustafa, Shahnaz Sultan, Yngve Falck-Ytter Рекомендація 1. Гідроксихлорохін/хлорохін рекомендовано […]

Авторы: Jiri Beran, професор, кафедра тропічної медицини і медицини подорожей та імунізації Інституту післядипломної освіти в м. Прага, Чеська Республіка 04.08.2020 Стаття в форматі PDF Відповіді на часті питання медичних працівників 24-26 квітня, у рамках робочої програми Першого міжнародного on-line конгресу «Pandemic STOP», було заслухано доповідь професора Жирі Берана, завідувача кафедри тропічної медицини і медицини подорожей та імунізації Інституту післядипломної освіти в Празі, директора […]

04.08.2020   Не так давно Міжнародний комітет з питань таксономії вірусів (International Committee on Taxonomy of Viruses; ICTV) [1] оголосив про появу нового штаму коронавірусу людини (SARS-CoV-2), що спричинює інфекційне захворювання, яке Всесвітня організація охорони здоров’я (ВООЗ) іменувала «коронавірусною хворобою 2019» (COVID-19) [2]. Американський Центр з контролю та профілактики захворювань (Centers for Disease Control and […]