Пропафенон у веденні фібриляції передсердь: рекомендації ESC (2020)

Авторы:
wm
Авторы:
01.11.2020

Стаття у форматі PDF

Фібриляція передсердь (ФП) є найпоширенішою стійкою аритмією, в Європі та США її діагностують у кожного четвертого дорослого середнього віку. На відміну від шлуночкових аритмій ФП безпосередньо не загрожує життю. Проте гострі порушення гемодинаміки, спричинені ФП, а також мозковий інсульт й інші тромбоемболічні ускладнення є причиною госпіталізацій, інвалідизації та смерті пацієнтів. Окрім того, ФП незалежно асоціюється з 2-разовим підвищенням ризику смерті від будь-яких причин у жінок і 1,5-разовим – ​у чоловіків. Якщо смертність від інсульту можна значною мірою зменшити за допомогою антикоагулянтів, то інші кардіоваскулярні смерті, наприклад унаслідок серцевої недостатності чи раптова смерть, залишаються частими в пацієнтів із ФП.

Пропафенон у веденні фібриляції передсердь: рекомендації ESC (2020)На конгресі Європейського товариства кардіологів (ESC), який відбувся 29 серпня – ​1 вересня й уперше за 70-річну історію був віртуальним, на спеціальному симпозіумі було представлено нові настанови з діагностики й лікування ФП, розроблені спільно з Європейською асоціацією кардіо­торакальної хірургії (EACTS). Порівняно з попередньою версією 2016 р. цей документ містить багато нових концепцій і рекомендацій, зокрема стосовно застосування фармакологічного ведення ФП за допомогою антиаритмічних препаратів (ААП). Із-поміж останніх визначна роль належить пропафенону – ​ААП ІС класу (блокатори швидких натрієвих каналів, які не впливають на час реполяризації). Пропафенон є ААП першої лінії для фармакологічної кардіоверсії та довготривалого конт­ролю ритму ФП, а також є одним із небагатьох ААП, які можуть використовуватися в стратегії «таб­летка в кишені» (табл. 1).

Стратегія контролю ритму

Відповідно до рекомендацій ESC (2020), стратегія контролю ритму спрямована на відновлення й утримання синусового ритму та може поєднувати різні підходи, як-от кардіоверсію (фармакологічну або електричну), ААП і катетерну абляцію поряд з адекватним контролем частоти серцевих скорочень, антикоагулянтною терапією та всебічною кардіо­васкулярною профілактикою (включно з модифікацією способу життя та веденням апное уві сні). Контроль ритму рекомендовано для покращення симптомів і якості життя в симптомних пацієнтів із ФП (клас рекомендації І, рівень доказів А). Контроль ритму є особливо показаним за молодшого віку пацієнта; першого епізоду чи короткого анамнезу ФП; кардіоміопатії, зумовленої тахікардією; нормального чи помірно підвищеного індексу об’єму лівого передсердя / затримки передсердної провідності; за незначної супутньої патології серця чи її відсутності; коли контроль частоти серцевих скорочень є важко досяжним або ФП зумовлена тимчасовою подією (гострим захворюванням), а також за власним вибором пацієнта.

Кардіоверсія

На рисунку зображений алгоритм прийняття рішень щодо кардіоверсії (відновлення синусового ритму). У гемодинамічно нестабільних пацієнтів перевагу віддають екстреній електричній кардіоверсії; для підвищення її успіху може застосовуватися попереднє лікування пропафеноном.

Пропафенон у веденні фібриляції передсердь: рекомендації ESC (2020)

Фармакологічна кардіоверсія (включно зі стратегією «таблетка в кишені») – ​це планова процедура, показана гемодинамічно стабільним пацієнтам. Вибір препарату залежить від типу й тяжкості асоційованого захворювання серця. Пропафенон поряд із вернакалантом і флекаїнідом має найвищий клас рекомендації та рівень доказів для кардіоверсії в пацієнтів із нещодавньою ФП, які не мають тяжких структурних захворювань серця. Пропафенон забезпечує швидке й безпечне відновлення синусового ритму, а через 8 год після пероральному прийому частота успіху кардіоверсії для пропафенону є вищою порівняно з такою для флекаїніду (69-78% проти 72% відповідно).

Пропафенон у веденні фібриляції передсердь: рекомендації ESC (2020)В амбулаторних пацієнтів із нечастими епізодами пароксизмальної ФП пропафенон може успішно застосовуватися у вигляді одноразової пероральної дози, призначеної самостійно пацієнтом («таблетка в кишені»). Важливою перевагою цієї стратегії (порівняно з фармакологічною кардіоверсією в умовах лікарні) є більш раннє відновлення синусового ритму. Слід зазначити, що стратегію «таблетка в кишені» можна застосовувати за умови, що ефективність і безпека препарату були попередньо встановлені в лікарні.

Є досвід успішного використання пропафенону в стратегії «таблетка в кишені» спортсменами; після прийому препарату слід утримуватися від фізичних навантажень до припинення ФП і поки не мине два періоди напівжиття препарату. Останній для пропафенону становить 5-7 год (в окремих випадках – ​до 12 год) після прийому багаторазових доз.

Дозування пропафенону для відновлення синусового ритму наведено в таблиці 2.

Підтримувальна антиаритмічна терапія

Порівняно з відсутністю лікування довготривала підтримувальна (протирецидивна) анти­аритмічна терапія подвоює частоту утримання синусового ритму. Перед її призначенням варто зважити фактори кардіоваскулярного ризику й супутні захворювання та за необхідності призначити відповідне лікування (блокатори ренін-ангіотензин-­альдостеронової системи, статини тощо). Як препарат першої лінії  пропафенон може призначатися перорально в пацієнтів із мінімальними ознаками структурного захворювання серця чи їх відсутністю (зі збереженою функцією лівого шлуночка) (клас рекомендації І, рівень доказів А).

Початкова доза пропафенону становить 150 мг 3 рази на добу зі збільшенням дози з принаймні триденним інтервалом до 300 мг 2 рази на добу (600 мг на добу). У деяких випадках може знадобитися підвищення добової дози до 900 мг (по 300 мг 3 рази на добу). Збільшувати дозу рекомендується поступово, з інтервалом у 3-4 дні.

До початку лікування пропафеноном і через 1-2 тиж рекомендовано виконати електрокардіографію. У хворих, які пройшли скринінг на схильність до про­аритмії, прийом пропафенону характеризується низьким про­аритмічним ризиком.

Пропафенон для підтримувальної терапії не варто застосовувати в пацієнтів із тяжкими захворюваннями печінки чи нирок, ішемічною хворобою серця, зниженою функцією лівого шлуночка або астмою. У разі розширення комплексу QRS >25% від вихідного, блокади лівої ніжки пучка Гіса й інших блокад >120 мс лікування потрібно призупинити.

ФП під час вагітності

ФП є однією з найчастіших аритмій під час вагітності, особливо в жінок із вродженими хворобами серця та вагітних старшого віку, й асоціюється з підвищенням ризику смерті. Швидка атріо­вентрикулярна (АВ) провідність може мати серйозні гемодинамічні наслідки для матері та плода.

Контроль ритму вважається найкращою стратегію при ФП під час вагітності. Пропафенон поряд із соталолом рекомендовано для профілактики ФП за неефективності препаратів, які блокують АВ-­вузол (β-блокатори, блокатори кальцієвих каналів, дигоксин) (нова рекомендація).

Hindricks G., Potpara T., Dagres N. et al.,
ESC Scientific Document Group. 2020 ESC
guidelines for the diagnosis and management
of atrial fibrillation developed in collaboration
with the European Association of Cardio-Thoracic
Surgery (EACTS). Eur. Heart. J. 2020 Aug 29;
ehaa612. Online ahead of print.

Підготував Олексій Терещенко

Медична газета «Здоров’я України 21 сторіччя» № 17 (486), 2020 р.

Материалы по теме

Авторы: G. Hindricks, T. Potpara, N. Dagres і співавт. 01.11.2020 Стаття у форматі PDF Складність фібриляції передсердь (ФП) як захворювання зумовлює важливість багатогранного та мультидисциплінарного підходу до ведення пацієнтів із таким станом й активного їх залучення до контролю хвороби. Протягом останніх років у діагностиці та лікуванні ФП відбувся значний прогрес, який відображено в цьому виданні рекомендацій. Основні поняття ФП являє собою надшлуночкову тахіаритмію з некоординованою електричною активністю передсердь та їх неефективними […]

01.11.2020 Стаття у форматі PDF Фібриляція передсердь (ФП) є найпоширенішою стійкою аритмією, в Європі та США її діагностують у кожного четвертого дорослого середнього віку. На відміну від шлуночкових аритмій ФП безпосередньо не загрожує життю. Проте гострі порушення гемодинаміки, спричинені ФП, а також мозковий інсульт й інші тромбоемболічні ускладнення є причиною госпіталізацій, інвалідизації та смерті пацієнтів. […]

Авторы: Ю.В. Марушко, д. мед. н., професор, завідувач кафедри педіатрії післядипломної освіти, Т.В. Гищак, д. мед. н.,професор кафедри педіатрії післядипломної освіти, Національний медичний університет імені О.О. Богомольця, м. Київ 29.07.2020 Сьогодні у педіатричній практиці широко використовується метод добового моніторингу артеріального тиску (ДМАТ) для оцінки добового ритму артеріального тиску (АТ) із застосуванням переносних моніторів. Він рекомендований європейськими [1] та американськими кардіологічними товариствами [2] для підтвердження гіпертензії у дітей до початку […]

20.07.2020 Огляд оновлених рекомендацій Європейського товариства кардіологів В умовах пандемії, спричиненої коронавірусною інфекцією, особливо вразливими є пацієнти  із серцево-судинними захворюваннями, зокрема з порушеннями серцевого ритму. Крім того, сама інфекція SARS-CoV-2 часто є тригером розвитку аритмії. Особливо чітко це проявляється в разі тяжкого перебігу COVID-19. Так, поширеність аритмій у хворих, які перебувають у відділеннях реанімації та інтенсивної терапії, істотно перевищує відповідний показник в інших пацієнтів у стаціонарі (44,4 та 6,9% […]

09.06.2020   У Європі зареєстровано близько 75% усіх нових випадків захворювання на COVID-19. Європейське товариство кардіологів (ESC), як і суспільство загалом, стурбоване пандемією, що вирує. Проте президент ESC, професор Барбара Касадей (Barbara Casadei) у відеозверненні на офіційному сайті escardio.org наголосила, що навіть під час епідемії відзначатиметься більше летальних випадків через cерцево-судинні захворювання (ССЗ), ніж коронавірус. З іншого боку, в пацієнтів із ССЗ або судинними […]

09.06.2020 Переважна більшість випадків гострої серцевої недостатності (СН) супроводжується об’ємним перевантаженням рідиною, наростанням симптомів та ознак застою. Першочергова мета лікування таких пацієнтів – ​полегшити застійні явища та повернути стан еуволемії, переважно шляхом діуретичної терапії. Належне використання діуретиків часто утруднюється порушенням функції нирок, резистентністю до петльових діуретиків (ПД) та електролітними розладами. Асоціація серцевої недостатності (HFA) Європейського товариства кардіологів (ESC) розробила документ, який […]