Світові рекомендації з лікування діабетичної нейропатії: місце препаратів Бенфогама та Тіогама

18.06.2020

Стаття у форматі PDF

За прогнозами Міжнародної діабетичної федерації (2017), показники поширеності цукрового діабету (ЦД) у світі з 2017 до 2045 року зростуть з 425 до 628 млн, а це означає, що збільшиться й кількість ускладнень ЦД, передусім діабетичних нейропатій (ДН), які вважаються найчастішим мікросудинним ускладненням ЦД (Boulton A.J.M. et al., 2004; Raman R. et al., 2012).

Згідно з епідеміологічними дослідженнями, поширеність діабетичної периферичної нейропатії (ДПН) варіює від 2,4 до 78,8% (медіана – 59%). Така гетерогенність даних пояснюється різними критеріями нейропатії, відмінностями у складі проаналізованих популяцій та різною методологією проведення досліджень (Román-Pintos L.M. et al., 2016). Вітчизняна статистика щодо цього питання є дещо недосконалою. Станом на 2017 рік в Україні налічувалося ≈2757,7 млн осіб з діабетом (Ogurtsova K. et al., 2017), що дає змогу розрахувати кількість пацієнтів із ДПН на рівні від 66 тис. до 2,17 млн (медіана – 1,627 млн). Враховуючи зростання поширеності ЦД, ДПН є і залишатиметься однією з найважливіших і найчастіших причин полінейропатій. Основною проблемою, пов’язаною із ДН, є те, що за умов її розвитку та прогресування до появи виразок, формування стопи Шарко тощо зворотний регрес процесу практично неможливий, тому в пацієнтів різко зростає ризик ампутацій та підвищується кількість випадків смерті (Boulton A. J., 2014; Bowling F. L. et al., 2015; Tesfaye S. et al., 2005; 2011).

ДН являють собою гетерогенну групу патологічних станів з різноманітними клінічними проявами, передусім з погіршенням чутливості (рис. 1), які можуть уражати практично будь-який орган, знижувати якість життя та підвищувати захворюваність (Rijken P. M. et al., 1998). За визначенням, ДПН є дисфункціями периферичних нервів з позитивними та негативними симптомами (Boulton A. J.M. et al., 2005).

Світові рекомендації з лікування діабетичної нейропатії: місце препаратів Бенфогама та Тіогама

До основних форм ДН належать больова та безбольова (рис. 2), однак до 50% ДПН є асимптоматичними. Вчасне розпізнання та лікування нейропатій зменшує виразність симптомів, потенційні негативні наслідки та покращує якість життя (Міждисциплінарні стандарти діагностики та лікування ЦД, його ускладнень та найбільш значимих супутніх захворювань, Словенська діабетична асоціація, 2018). ДН є діагнозом виключення, тому насамперед слід виключити в пацієнта з підозрою на ДН хронічну запальну демієлінізуючу полінейропатію, дефіцит вітаміну В12, гіпотиреоз, уремію. Варто зауважити, що ці захворювання можуть перебігати одночасно з діабетом, роблячи сумісний внесок в ураження нервів (Rajabally Y. A. et al., 2017).

Світові рекомендації з лікування діабетичної нейропатії: місце препаратів Бенфогама та Тіогама

Розвиток ДПН є поступовим і зазвичай розпочинається із пальців ніг і стоп, поступово поширюючись у проксимальному напрямку. Коли симптоми досягають рівня коліна, з’являються розлади чутливості на кінчиках пальців, які надалі поширюються на кистях і руках, відображаючи прогресування нейронального ушкодження. Переважна більшість пацієнтів звертається до лікаря з типовими скаргами на сенсорні порушення за типом «шкарпеток» і «рукавичок». Клінічні прояви ДПН залежать від тривалості захворювання, тому з часом можуть уражатися навіть дистальні нервові закінчення та міжреберні нерви. Найбільш ранні симптоми ДПН відображають залучення до патологічного процесу найменших нервових волокон, яке зазвичай супроводжується болем, але може спричиняти й негативні симптоми із селективною втратою температурної та больової чутливості. Ураження великих волокон характеризується занімінням, відчуттям ходіння по шерсті чи відчуттям стопи, загорненої в папір. За наявності дисфункції великих волокон хода може бути нестабільною та супроводжуватися зростанням ризику падінь. При ДПН ураження малих і великих волокон може співіснувати, а при зверненні до лікаря виявляються і заніміння, і біль, і розлади ходи, і нестабільність постави (Gylfadottir S. S. et al., 2019).

Лікування ДПН є багатогранним і включає низку немедикаментозних і медикаментозних методів. Немедикаментозними способами є контроль ваги та відмова від алкоголю і куріння, а медикаментозні представлені етіотропною терапією ­(гіпоглікемічні засоби) й іншими препаратами симптоматичного та патогенетичного спрямування (Iqbal Z. et al., 2018). Низка світових рекомендацій з лікування ЦД і його ускладнень, наведених у таблиці, вказує на доцільність призначення α-ліпоєвої кислоти та бенфотіаміну як складових патогенетичного лікування. У цьому матеріалі детальніше наведено рекомендації Польського товариства діабету (2019), оскільки економічні, соціальні та медичні реалії Польщі є наближеними до вітчизняних.

Світові рекомендації з лікування діабетичної нейропатії: місце препаратів Бенфогама та Тіогама

Згадані рекомендації містять окремий розділ, присвячений питанням профілактики, діагностики та лікування ДН, де зазначається, що ключовим моментом первинної та вторинної профілактики ДН (як периферичної, так і автономної) є контроль рівня глюкози. Обстеження щодо ДН мають включати оцінку больової, температурної та вібраційної чутливості. Чутливість до тиску слід оцінювати 1 р/рік за допомогою 10-грамового монофіламенту. Таку оцінку необхідно проводити через 5 років після встановлення діагнозу ЦД 1 типу та відразу на момент встановлення діагнозу ЦД 2 типу (далі – щороку). Таку саму періодичність проведення обстежень рекомендує і консенсус Американської асоціації діабету (2017).

Автори рекомендацій підкреслюють, що ДН супроводжується тяжкою симптоматикою, істотно знижує якість життя та виступає встановленим чинником ризику розвитку синдрому діабетичної стопи й раптової смерті. Клінічну класифікацію нейропатії наведено на рисунку 3. Симптомами ДПН є порушення чутливості, заніміння, печіння, лоскотання, спонтанний біль, м’язові посмикування та спазми (переважно в ділянці стоп і гомілок, які тривають кілька місяців та посилюються або розвиваються здебільшого вночі).

Світові рекомендації з лікування діабетичної нейропатії: місце препаратів Бенфогама та Тіогама

Для діагностики дистальної симетричної полінейропатії застосовуються такі методи: визначення тактильної чутливості за допомогою 10-грамового монофіламенту, вібраційної – за допомогою біотезіометра чи камертона 128 Гц, больової – за допомогою стерильної голки, температурної – за допомогою палички з металевим і пластиковим кінцями, електронейрографічне обстеження.

При обстеженні виявляють знижену м’язову силу, знижені чи відсутні сухожилкові рефлекси, знижену чи відсутню вібраційну, тактильну, больову та температурну чутливість. Периферична ДН є імовірною, коли клінічне обстеження виявляє 2 з 3 таких компонентів: симптоматика, знижена чи відсутня чутливість (тактильна, вібраційна, больова та/або температурна), відсутні сухожилкові рефлекси. При больовій формі ці елементи фізикального обстеження можуть бути в нормі.

Для деяких пацієнтів може бути доцільним дослідження нервової провідності (електронейрографія); рекомендовано в таких випадках: швидке прогресування симптомів, їх асиметрія, домінування моторної нейропатії або підозра на недіабетичний генез нейропатії.
Рекомендації вказують, що компонентами лікування ДН є оптимальний метаболічний контроль діабету з уникненням гіпоглікемічних станів, контроль артеріального тиску та рівня ліпідів крові, медикаментозна терапія (α-ліпоєва кислота, бенфотіамін).

Отже, стратегії патогенетичного лікування ДПН включають бенфотіамін, що впливає на гексозаміновий шлях (Sanchez-Ramirez G.M. et al., 2006; Stracke H. et al., 2008), й α-ліпоєву кислоту – відомий антиоксидант (Papanas N., Ziegler D., 2014; Ziegler D. et al., 2006; Ametov A. S. et al., 2003). На фармацевтичному ринку України ці діючі речовини представлені препаратами ­Бенфогама та Тіогама Турбо ­(«Вьорваг Фарма», Німеччина). ­Бенфогама містить 300 мг жиророзчинного ­вітаміну В1 ­(бенфотіаміну) в 1 таблетці; показаннями до її застосування є полінейропатія та кардіоваскулярні порушення. Тіогама Турбо являє собою препарат для інфузій (1,2% меглюмінової солі α-ліпоєвої кислоти на 50 мл); показанням до її застосування є порушення чутливості при ДПН. У клінічних ­дослідженнях продемонстровано, що лікування ДН за допомогою α-ліпоєвої кислоти дозою 600 мг внутрішньовенно протягом 3 тижнів спричиняло зменшення болю, парестезії та заніміння (Ziegler D., Gries F. A., 1997; Morelli V., Zoorob R. J., 2000; Ziegler D. et al., 2004). Це було підтверджено й у великому метааналізі за участю 1258 пацієнтів (Ziegler D. et al., 2004).

Підготувала Лариса Стрільчук

Медична газета «Здоров’я України 21 сторіччя» № 9 (478), травень 2020 р.

Материалы по теме

22.11.2020 Депресія – ​поширений гетерогенний стан із хронічним та рецидивним перебігом, який часто спостерігається в умовах первинної ланки медичної допомоги. Сімейні лікарі, терапевти, педіатри нерідко стикаються із проблемами діагностики й лікування депресії. До вашої уваги представлено огляд статті P. Ramanuj et al., опублікованої у виданні BMJ (2019; 365: l835), де на підставі доказових даних охарактеризовано […]

10.11.2020 Статья в формате PDF Весной этого года эксперты ВОЗ представили руководство для оценки статуса железа в организме, а также мониторинга и анализа эффективности лечебных мероприятий по нормализации баланса железа на основании определения уровня ферритина. Ключевые слова: статус железа, анемия, перегрузка железом, ферритин, железосодержащие добавки, маркеры воспалительного процесса. Железо является исключительно важным микроэлементом, играющим большую роль в транспорте кислорода, синтезе ДНК […]

Авторы: С.М. Ткач, д. мед. н., профессор, Украинский научно-практический центр эндокринной хирургии, трансплантации эндокринных органов и тканей МЗ Украины, г. Киев 03.11.2020 Статья в формате PDF Под понятием «диарея» обычно рассматривается учащенное опорожнение кишечника (как правило, чаще 4 раз в день) с изменением характера каловых масс.  Критериями диареи является стойкое повышение содержания жидкости в испражнениях с 60-75% до 85-90% или увеличение их массы – до более 200 г в сутки на фоне западной […]

Авторы: G. Hindricks, T. Potpara, N. Dagres і співавт. 01.11.2020 Стаття у форматі PDF Складність фібриляції передсердь (ФП) як захворювання зумовлює важливість багатогранного та мультидисциплінарного підходу до ведення пацієнтів із таким станом й активного їх залучення до контролю хвороби. Протягом останніх років у діагностиці та лікуванні ФП відбувся значний прогрес, який відображено в цьому виданні рекомендацій. Основні поняття ФП являє собою надшлуночкову тахіаритмію з некоординованою електричною активністю передсердь та їх неефективними […]

01.11.2020 Стаття у форматі PDF Фібриляція передсердь (ФП) є найпоширенішою стійкою аритмією, в Європі та США її діагностують у кожного четвертого дорослого середнього віку. На відміну від шлуночкових аритмій ФП безпосередньо не загрожує життю. Проте гострі порушення гемодинаміки, спричинені ФП, а також мозковий інсульт й інші тромбоемболічні ускладнення є причиною госпіталізацій, інвалідизації та смерті пацієнтів. […]

Авторы: S. Kaur, H. Larsen, A. Nattis, США 30.10.2020 Скарги, пов’язані з очима, становлять 2-3% усіх звернень до лікаря первинної медичної допомоги [1]. Сімейні лікарі повинні вміти розпізнавати захворювання очей, які можуть призвести до втрати зору, та своєчасно скерувати пацієнта до офтальмолога [2]. Майже 50% випадків припадає на кон’юнктивіт, хворобу сухого ока й абразію рогівки [3]. […]

04.08.2020   (Перегляд 25.06.2020) Рекомендації IDSA щодо лікування та ведення пацієнтів з COVID-19 Adarsh Bhimraj, Rebecca L. Morgan, Amy Hirsch Shumaker, Valery Lavergne, Lindsey Baden, Vincent Chi-Chung Cheng, Kathryn M. Edwards, Rajesh Gandhi, Jason Gallagher, William J. Muller, John C. O’Horo, Shmuel Shoham, M. Hassan Murad, Reem A. Mustafa, Shahnaz Sultan, Yngve Falck-Ytter Рекомендація 1. Гідроксихлорохін/хлорохін рекомендовано […]

Авторы: Jiri Beran, професор, кафедра тропічної медицини і медицини подорожей та імунізації Інституту післядипломної освіти в м. Прага, Чеська Республіка 04.08.2020 Стаття в форматі PDF Відповіді на часті питання медичних працівників 24-26 квітня, у рамках робочої програми Першого міжнародного on-line конгресу «Pandemic STOP», було заслухано доповідь професора Жирі Берана, завідувача кафедри тропічної медицини і медицини подорожей та імунізації Інституту післядипломної освіти в Празі, директора […]

04.08.2020   Не так давно Міжнародний комітет з питань таксономії вірусів (International Committee on Taxonomy of Viruses; ICTV) [1] оголосив про появу нового штаму коронавірусу людини (SARS-CoV-2), що спричинює інфекційне захворювання, яке Всесвітня організація охорони здоров’я (ВООЗ) іменувала «коронавірусною хворобою 2019» (COVID-19) [2]. Американський Центр з контролю та профілактики захворювань (Centers for Disease Control and […]

04.08.2020 Читати статтю на сайте Клінічна іммунологія. Алергологія. Інфектологія Актуальна тема: Коронавірусна хвороба 2019 (COVID-19)