Незважаючи на те що в більшості хворих на коронавірусну хворобу (COVID-19) зазвичай спостерігаються респіраторні симптоми, в деяких із них основним проявом захворювання є ураження шлунково-кишкового тракту (ШКТ). З огляду на це можна зробити висновок, що вірус SARS-CoV-2 може не тільки уражати легеневу тканину, а й активно інфікувати та розмножуватися в різних відділах гастроінтестинальної системи.
.jpg)
У рамках Науково-практичної конференції з міжнародною участю «XII Український гастроентерологічній тиждень», яка відбулася в онлайн-форматі 24-25 вересня, директор ДУ «Інститут гастроентерології НАМН України» (м. Дніпро), головний спеціаліст НАМН України з гастроентерології та дієтології, доктор медичних наук, професор Юрій Миронович Степанов представив доповідь на тему «Ураження шлунка та дванадцятипалої кишки у хворих на COVІD-19», у якій докладно розглянув особливості впливу вірусу SARS-CoV-2 на ШКТ, а також порушив проблему інфекції Helicobacter pylorі (Нp) та її лікування під час пандемії.
Гастроентерологічні симптоми в пацієнтів, інфікованих COVID-19
Різноманітна гастроентерологічна симптоматика в осіб із COVID-19 не є рідкістю. Згідно з даними дослідження L. Pan і співавт. (2020), у структурі шлунково-кишкових симптомів серед інфікованих провідне місце посідають: втрата апетиту (78%), діарея (34%), блювання (3,9%), абдомінальний біль (1,9%). Цікаво, що деякі пацієнти з COVID-19 можуть мати симптоми ураження ШКТ без респіраторних проявів, що потрібно враховувати під час огляду хворих із гастроентерологічними симптомами та позитивним епідеміологічним анамнезом. Отже, виникають такі запитання: як саме вірус може уражати органи травлення, чи може фекально-оральний механізм передачі бути причиною стрімкого його поширення та чи впливають супутні гастроінтестинальні захворювання на ймовірність інфікування та тяжкість перебігу COVID-19?
Патогенетичні механізми уражень ШКТ на тлі COVID-19
Відомо, що основним рецептором клітин, з яким зв’язується шипоподібний S-протеїн (spike protein) вірусу SARS-CoV-2 є ангіотензинперетворювальний фермент-2 (АПФ-2), висока експресія котрого спостерігається не лише в легеневій тканині, а й у деяких клітинах верхніх відділів ШКТ: кератоцитах стравоходу й епітеліальних клітинах шлунка, здухвинної та прямої кишок (Abaturov A. E. et al., 2020). Це підтверджують і дані дослідження, в якому за допомогою імунофлюоресцентного забарвлення було встановлено переважну експресію АПФ-2 у цитоплазмі залозистого епітелію шлунка, дванадцятипалої та прямої кишок. Отож вищенаведене пояснює основні механізми виникнення гастроентерологічної симптоматики у хворих на COVID-19. Слід наголосити й на факті виявлення вірусного нуклеокапсидного протеїну в цитоплазмі шлункових, дуоденальних і ректальних залозистих епітеліальних клітин, що свідчить про ймовірну здатність SARS-CoV-2 до фекально-оральної трансмісії та клінічну роль у виявленні інфікованих осіб дослідження зразків калу за допомогою полімеразної ланцюгової реакції зі зворотною транскрипцією в режимі реального часу.
Helicobacter pylorі – фактор ризику інфікування SARS-CoV-2?
Припускають, що наявність Нр-інфекції може впливати як на вірогідність інфікування COVID-19, так і на тяжкість її перебігу. Нинішні дані підтверджують, що токсигенні штами Нр можуть провокувати розвиток гіпохлоргідрії, котра, як відомо, асоційована з підвищеним ризиком приєднання вірусних інфекцій. Також в одному з нещодавніх досліджень було встановлено наявність підвищеного ризику розвитку шлункових кровотеч на тлі COVID-19 у пацієнтів, інфікованих Нр-інфекцією (Schönrich G. et al.). Варто зважати й на те, що часто у хворих на COVID-19 є доцільним застосування декількох лікарських засобів, що може мати істотний негативний вплив на слизову оболонку ШКТ. Отож усе вищенаведене цілком обґрунтовує необхідність дотримання правильного алгоритму оцінки ризику гастроінтестинальної кровотечі в таких пацієнтів (рис.) (Patel P. et al., 2020).
Потенційні ризики та переваги терапії ІПП у хворих на COVID-19
Терапія інгібіторами протонної помпи (ІПП) є основою лікування кислотозалежних захворювань. Однак, незважаючи на першочергові судження про безпеку їх застосування, нещодавні дані свідчать про ймовірну асоціацію такого лікування з підвищеним ризиком інфекційних і неінфекційних захворювань. Указане, зокрема, може підтвердити гіпотеза щодо ймовірної асоціації між ІПП-індукованою гіпохлоргідрією та розвитком синдрому надлишкового бактеріального росту, мікроаспірації та вторинного інфікування. Крім того, було встановлено зростання ризику інфікування SARS-CoV-2 при застосуванні ІПП 1 раз на день у 2,15 раза (відносний ризик (ВР) 2,15%; 95% довірчий інтервал (ДІ) 1,90-2,44), а при їх прийомі 2 рази на день – у 3,67 раза (ВР 3,67; 95% ДІ 2,93-4,60) (Almario C. V. et al., 2020). Цікавими виявилися й дані дослідження H. Luxenburger і співавт. (2020), які продемонстрували вищі показники вторинного інфікування, індексу летальності та частоти розвитку гострого респіраторного дистрес-синдрому серед госпіталізованих хворих на COVID-19, які приймали ІПП. До того ж застосування ІПП у хворих на COVID-19 підвищувало ризик тяжкого перебігу на 79%. Водночас прийом ІПП протягом 30 днів напередодні інфікування підвищував такий ризик уже на 90%.
На противагу вищезазначеному A. Ray та співавт. (2020) висунули припущення щодо потенційно терапевтичного значення застосування ІПП у хворих на COVID-19. На основі наявних доказів автори дослідження прокоментували ймовірні шляхи та клітинні механізми, за допомогою котрих ІПП можуть виявляти позитивні лікувальні ефекти при інфекції SARS-CoV-2. Найперше це пояснюється тим, що завдяки безпосередньому впливу на вакуолярні АТФази помпи та здатності підвищувати ендосомальні рівні pH ІПП чинять виражену протизапальну й антифібротичну дії. Крім того, доведено ефективність терапії ІПП у разі хронічного обструктивного захворювання легень, а також безпосередній вплив на АПФ-2, що може мати достатнє клінічне значення при веденні хворих на COVID-19.
Антигелікобактерна терапія в умовах пандемії COVID-19
З огляду на те що Нр-інфекція може підвищувати ризик інфікування будь-якими вірусами, питання щодо проведення ерадикаційної терапії в умовах пандемії COVID-19 є вкрай актуальним. Стратегія лікування пацієнтів, інфікованих Нр, згідно з Маастрихтом V передбачає застосування ІПП разом з антибіотиками та пробіотиками. Варто зазначити, що ІПП мають ключове значення в терапії Нр-асоційованих кислотозалежних захворювань, що зумовлено їхньою доведеною здатністю підвищувати рівень pH шлунка.
Із-поміж усіх препаратів групи ІПП варто окремо виділити езомепразол, зокрема Езолонг® виробництва компанії «Евертоджен Лайф Саєнсиз» (Індія). Цей препарат характеризується цілою низкою клінічних переваг: тривалим терапевтичним впливом, можливістю поєднаного застосування з клопідогрелем, високими профілями безпеки й ефективності. Крім того, наявність натрію гідрокарбонату в складі препарату Езолонг® дає змогу отримати миттєвий клінічний ефект уже в першу хвилину після його застосування, а також досягти пролонгованої терапевтичної активності езомепразолу та, відповідно, забезпечити цілодобовий захист слизової оболонки шлунка.
На завершення професор Ю. М. Степанов продемонстрував результати власного дослідження, в якому оцінювалася ефективність препарату Езолонг®. У ході аналізу швидкості антисекреторної дії разової дози було підтверджено швидкий початок дії препарату Езолонг® і його здатність підвищувати рівень рН аж до вираженої гіпоацидності.
Отже, застосування препарату Езолонг® дає змогу отримати активне, стійке та тривале пригнічення шлункової секреції. Саме тому його використання є ефективною та безпечною альтернативною в лікуванні кислотозалежних захворювань у сучасних умовах.
Підготувала Лілія Нестеровська
Медична газета «Здоров’я України 21 сторіччя» № 19 (488), 2020 р.
